Arritmias Ventriculares

As arritmias ventriculares são um grupo de distúrbios do ritmo originados distais à bifurcação do feixe de His ¹.

Os estímulos ventriculares não são conduzidos pelo sistema de condução intraventricular, os complexos QRS são largos, semelhante ao mecanismo dos bloqueios de ramo.

A causa mais comum das arritmias ventriculares é a ocorrência de estímulos ectópicos (extrassístoles ventriculares, taquicardia ventricular), mas também podem aparecer como um fenômeno de escape na ausência de estímulos atriais.

O eletrocardiograma é um exame fundamental nas arritmias ventriculares. Especialmente nas mais graves, como a taquicardia ventricular.

Sempre que a estabilidade do paciente o permita, é necessário realizar um eletrocardiograma de doze derivações e un ECG longo de ritmo cardíaco para identificar o tipo de arritmia e distinguir entre uma taquicardia ventricular ou uma supraventricular.

Extrassístoles ventriculares

Artigo relacionado: Extrassístoles ventriculares.

Extrassístole ventricular isolada em um ECG em ritmo sinusal:

A seta indica a extrassístole. Em azul, a pausa pós extrassistólica.

As extrassístoles ventriculares (ESV) são estímulos ectópicos gerados nos ventrículos, que produzem uma despolarização ventricular prematura.

Aparecem tanto nos pacientes com doença cardíaca estrutural como nos pacientes saudáveis, tendendo a ser mais frequentes com a idade. Podem aumentar o seu número em situações clínicas como infecção, isquemia, estresse ou consumo de substâncias tóxicas.

Classificação das extrassístoles ventriculares

Segundo o número de focos:

• Monomórficas: todas as extrassístoles têm a mesma morfologia.
• Polimórficas: presença de extrassístoles com diferentes morfologias.

Segundo a frequência:

• Frequentes: 10 ou mais extrassístoles por hora, ou 6 ou mais por minuto.
• Ocasionais: menos de 10 extrassístoles por hora, ou menos de 5 por minuto.

Segundo o padrão de apresentação

• Extrassístoles ventriculares isoladas: quando não têm nenhuma periodicidade.
• Bigeminismo: quando cada batimento sinusal é seguido por uma extrassístole ventricular.
• Trigeminismo: cada dois batimento sinusais aparece uma extrassístole ventricular.
• Quadrigeminismo: cada três batimento sinusais aparece uma extrassístole ventricular .
• Par: dois extrassístoles consecutivas.
• Taquicardia ventricular não sustentada: três ou mais extrassístoles ventriculares consecutivas.

Bigeminismo ventricular: cada QRS normal é seguido por uma extrassístole ventricular.

Três ou mais extrassístoles ventriculares consecutivas são, por conceito, uma taquicardia ventricular.

Nos pacientes com fibrilação atrial podem aparecer batimentos isolados com complexos QRS largos por condução aberrante (fenômeno de Ashman) que geralmente são diagnosticados erroneamente como extrassístoles ventriculares.

Se diferenciam pela ausência de pausa compensatória e pela sequência de intervalos R-R prévios longo-curto (veja fenômeno de Ashman).

Mais informação em: Extrassístoles ventriculares.

Ritmo de escape ventricular ou ritmo idioventricular

O ritmo de escape ventricular ou idioventricular ocorre na ausência de estímulos supraventricular ou em bradicardias com menor frequência cardíaca inferior a 40 bpm (doença do nó dinusal ou bloqueio AV completo distal ao feixe de His) ².

O ritmo de escape ventricular é observado no eletrocardiograma como um ritmo rítmico, lento (entre 20 e 50 bpm) e com QRS largos.

Pode ser difícil diferenciá-lo de um ritmo de escape juntional associado com bloqueio de ramo.

Normalmente não existem ondas P, se podem observar ondas P dissociadas com menor frequência, ou ondas P retrógradas.

Ritmo idioventricular acelerado

O ritmo idioventricular acelerado ou RIVA, observa-se após a reperfusão de uma artéria obstruída na síndrome coronariana aguda.

É causado por um automatismo anormal dos ventrículos.

No eletrocardiograma observa-se um ritmo com QRS de morfologia ventricular (semelhante a uma taquicardia ventricular), mas com frequência cardíaca baixa (entre 60 e 110 bpm), com início e final gradual, o que o diferencia da taquicardia ventricular que geralmente começa com um extra-sístole.

É um sinal de reperfusão coronária, pelo que a sua aparição em um infarto agudo com elevação do ST é de bom prognóstico.

Taquicardia ventricular

Artigo relacionado: Taquicardia ventricular.

Falamos de taquicardia ventricular (TV), quando aparecem três ou mais batimentos ventriculares consecutivos.

Se a sua duração é inferior a 30 segundos denomina-se taquicardia ventricular não sustentada (TVNS), se for maior do que 30 segundos ou requerer a cardioversão elétrica denomina-se taquicardia ventricular sustentada (TVS).

Taquicardia ventricular monomórfica não sustentada, 17 batimentos.

A principal causa de taquicardia ventricular é a cardiopatia isquêmica, devido a mecanismos de reentrada em regiões danificadas por um infarto.

Outras causas de taquicardia ventricular são as cardiomiopatias dilatadas ou hipertrófica, cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito, doença valvular, sarcoidose, doença de Chagas entre outras.

A taquicardia ventricular é geralmente regular, com frequência cardíaca entre 100 e 250 bpm, mas em alguns casos pode ter um ritmo irregular.

Na taquicardia ventricular, a atividade atrial é independente dos ventrículos, a menos que haja condução ventrículo-atrial (veja critérios para taquicardia ventricular no ECG).

Lembre-se: toda taquicardia com QRS largo é uma taquicardia ventricular até prova em contrário.

Seu quadro clínico varia desde palpitações até a parada cardíaca, incluindo síncope, insuficiência cardíaca e choque cardiogênico.

Se todos os complexos QRS da TV têm a mesma morfologia, denomina-se taquicardia ventricular monomórfica Se a morfologia varia, denomina-se taquicardia ventricular polimórfica.

Torsades de pointes

Artigo relacionado: Torsades de Pointes.

Eletrocardiograma de uma torsades de pointes

A torsades de pointes é um tipo de taquicardia ventricular polimórfica que está associada à presença de um intervalo QT longo.

É caracterizada no ECG por variações na amplitude dos complexos QRS, que parecem girar sobre a linha isoeléctrica.

Mais informação em: Taquicardia ventricular, torsades de pointes.

Fibrilação ventricular

Eletrocardiograma em fibrilação ventricular.

A fibrilação ventricular é um ritmo ventricular rápido (mais de 250 bpm), irregular, de morfologia caótica e implica a perda absoluta da contração cardíaca, pelo que é fatal sem tratamento.

Sua principal etiologia é a cardiopatia isquêmica, mas podem aparecer na maioria das doenças cardíacas, como as cardiomiopatias hipertrófica e dilatada. O único tratamento eficaz é a desfibrilação elétrica.

A fibrilação ventricular se caracteriza no ECG por ondulações irregulares em forma e morfologia, sem ser capaz de distinguir complexos QRS ou ondas T.

Lembre-se: a fibrilação ventricular é uma parada cardíaca e o único tratamento eficaz é a fesfibrilhação eléctrica.