Hipercalcemia no Eletrocardiograma
A hipercalcemia é definida como um aumento nos níveis de cálcio no plasma maior de 10.4 mg/dL (2.60 mmol/L o 5.2 mEq/L).
A hipercalcemia pode causar alterações no eletrocardiograma, sobre tudo na duração do segmento ST e do intervalo QT, devido a alterações na duração do "plateau" do potencial de acção. 1.
Fisiopatologia da hipercalcemia
Quase todo o cálcio no corpo (99%) está armazenado nos ossos, só aproximadamente um 1% se encontra nos fluidos extracelulares e um 0.1% nos fluidos intracelulares 1.
Ao redor do 50% do cálcio total no plasma existe na forma ionizada, que é a forma com actividade biológica a nível das membranas celulares.
O resto está unido às proteínas plasmáticas (aproximadamente o 40%) ou em formas não ionizadas ligado com aniões como fosfatos e citratos (aproximadamente o 10%) 1.
Os cambios na concentração do cálcio extracelular têm um efeito significativo no "plateau" (fase 2) do potencial de acção. A duração do plateau aumenta com concentrações baixas de cálcio e se encurta com concentrações elevadas 2.
Como a duração do plateau do potencial de acção determina a duração do segmento ST, os cambios concentração do cálcio afetam sobre tudo à duração do segmento ST e portanto à duração do intervalo QT 2.
Causas de hipercalcemia
- Hiperparatiroidismo primário
- Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
- Síndrome de Williams. Hipercalcemia idiopática infantil
- Hiperparatiroidismo secundário:
- Doença renal crónica avançada
- Hiperparatiroidismo terciário:
- Hiperparatiroidismo secundário de longa evolução
- Pacientes com doença renal terminal de vários anos de evolução.
- Câncer:
- Hipercalcemia humoral: carcinoma de células escamosas, carcinoma de células renais, câncer de mama, câncer de próstata e câncer de ovário
- Hipercalcemia osteolítica: metástases de tumores sólidos (mama, próstata, carcinoma pulmonar de células não pequenas) ou mieloma múltiplo, determinados linfomas e linfosarcomas.
- Produção ectópica de calcitriol (linfomas).
- Intoxicação por vitamina D
- Doença granulomatosas: sarcoidose, tuberculose, lepra, Beriliose, histoplasmose y coccidioidomicose.
- Síndrome do leite e alcalinos: ingestão excessiva de cálcio e alcalinos absorvíveis, frequentemente pela automedicação com carbonato de cálcio.
Classificação da hipercalcemia:
Os níveis séricos de cálcio normais são entre 8.8 mg/dL (2.1 mmol/L) e 10.4 mg/dL (2.6 mmol/L). Níveis superiores de 10.4 mg/dL (2.6 mmol/L) indicam hipercalcemia.
- Hipercalcemia leve: níveis séricos de cálcio entre 10.4 mg/dL (2.60 mmol/L) e 11.5 mg/dL (2.88 mmol/L).
- Hipercalcemia moderada: níveis séricos de cálcio entre 11.5 mg/dL (2.88 mmol/L) e 18 mg/dL (4.51 mmol/L).
- Hipercalcemia severa: cálcio sérico >18 mg/dL (4.50 mmol/L)
Eletrocardiograma e hipercalcemia
Na hipercalcemia, o segmento ST está encurtado ou ausente e a duração do intervalo QT corrigido (QTc) está disminuída 2.
O intervalo QTc é inversamente proporcional aos níveis séricos de cálcio até valores de 16 mg/dL (4 mmol/L.) 3.
Com hipercalcemia marcada, a onda T impressiona que nasce do final do complexo QRS 4.
No existem alterações na duração do QRS ou do intervalo PR.
A hipercalcemia normalmente não altera a morfologia da onda P e da onda T, mas pode existir um ligeiro aumento da duração da onda T.
ECG de hipercalcemia: segmento ST curto e intervalo QT curto (QTc 285 ms).
Na presença de hipercalcemia asociada a hipocalemia, se observa um padrão distintivo de intervalo QT curto com ondas U com amplitude aumentada, é mais frequente observá-lo nos pacientes com mieloma múltiplo.
Nas hipercalcemias severas se podem observar ondas de Osborn (onda J). A hipercalcemia severa também pode simular um infarto agudo com elevação do ST no ECG
As arritmias cardíacas são pouco frequentes nos pacientes com hipercalcemia. Não obstante, as mortes súbitas durante as crises de hiperparatiroidismo ou em outras doenças com hipercalcemia severa, podem ser causadas por episódios de fibrilação ventricular 2.
Também se podem existir bloqueios AV de segundo e de terceiro grau nos pacientes com hipercalcemia severa 2.
Tratamento da hipercalcemia
O tratamento da Hipercalcemia dependerá da severidade dos síntomas e da causa subjacente.
Hipercalemia leve: diminuir a ingestão de potássio (sucos e frutas) e administrar resinas de troca iônica.
Os pacientes assintomáticos ou com síntomas leves com hipercalcemia ligeira ou crónica moderada normalmente não necessitam tratamento 5.
Os pacientes com a hipercalcemia das doenças malignas normalmente têm sintomas e apresentam níveis cálcio marcados. Estes pacientes geralmente necessitam ser tratados urgentemente. Estas hipercalcemias, em muitos casos, representam uma urgência oncológica 5.
Hipercalcemia leve:
Os pacientes com hipercalcemia assintomática ou com sintomas leves não requerem tratamento imediato. É recomendável uma hidratação adequada, pelo menos de 1.5 a 2 litros de água por dia.
Não obstante, devem ser informados de evitar os factores que possam agravar a hipercalcemia, como o tratamento com diuréticos tiazídicos ou carbonato de lítio, a desidratação, repouso prolongado ou ingestão excessiva de cálcio.
Hipercalcemia moderada:
Os pacientes assintomáticos ou com sintomas leves com hipercalcemia crónica moderada normalmente não necessitam tratamento.
Entretanto, uma elevação aguda dos níveis de cálcio podem causar alterações gastrointestinais e sensoriais, os quais necessitam ser tratados De forma semelhante a como se descreve na hipercalcemia severa 5.
No caso de insuficiência renal avançada o tratamento é a hemodiálise.
Hipercalcemia grave:
Os pacientes com hipercalcemia severa estão desidratados por defeito e requerem hidratação salina como tratamento inicial 6.
Para o tratamento de curto prazo da hipercalcemia severa em pacientes sintomáticos pode ser considerada a administração de calcitonina 5 6.
Para um manejo a longo prazo da hipercalcemia secundária a reabsorção óssea é es recomendável adicionar bifosfonatos. O Denosumab, um anticorpo monoclonal, é uma opção nos pacientes com hipercalcemia refractária aos bifosfonatos 5 6.
Os glucocorticóides são efetivos no manejo da hipercalcemia secundária a alguns linfomas ou a doença granulomatosas.
A diálise é considerada como último recurso. Está indicada nos pacientes com hipercalcemia severa associada a doenças malignas e insuficiência renal ou cardíaca, nos quais não se pode administrar de forma segura.
Resumo
Os pacientes com hipercalcemia frequentemente têm um encurtamento do segmento ST e do intervalo QT no eletrocardiograma.
O intervalo QTc normalmente é inversamente proporcional aos níveis séricos de cálcio, e nas hipercalcemias marcadas, a onda T parece que nasce diretamente do final do complexo QRS.
O tratamiento da hipercalcemia inclui hidratação IV, calcitonina, bifosfonatos, denosumab e prednisona. Nos pacientes com doenças renal avançada e hipercalcemia severa refractária, a diálise pode ser considerada.
Esperamos que este artigo sobre a hipercalcemia no eletrocardiograma lhe seja útil.
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Referências
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