Hipertrofia do Ventrículo Esquerdo no Eletrocardiograma

Causas da hipertrofia ventricular esquerda

A principal causa de hipertrofia ventricular esquerda é a adaptação do miocárdio a uma sobrecarga de pressão no ventrículo esquerdo. A hipertensão arterial é a causa mais frequente, mas também a estenose aórtica ou a coartação da aorta provocam HVE por este mecanismo.

A miocardiopatia hipertrófica, es uma doença genética que provoca hipertrofia ventricular esquerda, sobretudo do septo interventricular, em pacientes jovens sem sobrecarga de pressão. Frequentemente progride a HVE severa e apresenta complicações graves como a obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo, a cardiopatia isquêmica ou arritmias ventriculares.

Outras causas de hipertrofia ventricular esquerda são a obesidade (por si só ou associada à hipertensão arterial), a comunicação interventricular e a insuficiência mitral ou aórtica.²

Eletrocardiograma da hipertrofia do ventrículo esquerdo

Ao aumentar a massa muscular do ventrículo esquerdo se produz uma maior voltagem da onda R nas derivações precordiais esquerdas (V5-V6), e uma onda S profunda nas derivações precordiais direitas (V1-V2).

Também se produz um aumento da duração do complexo QRS (maior de 100 ms), sobretudo um aumento da deflexão intrinsecóide (maior de 50 ms).

Hipertrofia do ventrículo esquerdo:
Ondas R altas em V5-V6 e onda S profunda em V1-V2, discreto alargamento do QRS, infradesnível do segmento ST em inferiores, D1 e V5-V6.
Como dado extra, excepto no primeiro e no penúltimo batimento, existe um ritmo ectópico atrial (ondas P negativas em inferiores e PR curto).

É frequente encontrar alterações na repolarização ventricular, observando-se infradesnível do segmento ST e ondas T negativas nas derivações laterais (D1, aVL y V5-V6). Este infradesnível do ST é assimétrico, com una depressão inicial suave, seguido de uma onda T negativa e uma ascensão final rápida.

Um infradesnível do ST similar se pode observar em pacientes com cardiopatía isquémica ou intoxicação digitálica.

O eixo elétrico do QRS pode ser normal (mas entre 0º e -30º) ou com desvio para a esquerda.

Alguns pacientes podem apresentar bloqueio do ramo esquerdo.

Se podem observar sinais de sobrecarga atrial esquerda, com ondas P largas (P mitrale) nas derivações inferiores e precordiais esquerdas. Tambén se observa predomínio do componente negativo da onda P em V1.

Critérios eletrocardiográficos de hipertrofia ventricular esquerda

Existem vários métodos para poder diagnosticar a hipertrofia ventricular esquerda. A maioria deles têm uma elevada especificidade pero uma baixa sensibilidade.

Estes critério somente são válidos na ausencia de bloqueio do ramo.

Critério de Sokolow-Lyon

É o mais conhecido e talvez o mais simples de aplicar.

Consiste em medir a profundidade da onda S em V1 e somar a onda R em V5 ou em V6 (a de maior voltagem das duas). É diagnóstico de HVE se a soma é maior de 35 mm.

Tem uma especificidade próxima ao 95% mas uma sensibilidade baixa. Em pacientes jovens e delgados pode induzir em erro.

Critério de voltaje de Cornell

Se obtém de somar a onda R de aVL com a onda S de V3. É positivo para HVE se é maior de 20 mm nas mulheres ou maior de 28 mm nos homens.

Tem uma especificidade próxima ao 40% e uma especificidade próxima ao 92%. Se é usada junto com o critério de Sokolow-Lyon aumenta a sua sensibilidade.

Escala Romhilt-Estes

É mais complexa de usar que os critérios prévios mas apresenta um maior grau de especificidade e de especificidade.

Mede cada uma das alterações que pode provocar a hipertrofia ventricular esquerda no eletrocardiograma e atribui pontos. É diagnóstica de HVE se é maior ou igual a 5 pontos, e provável HVE se é igual a 4 pontos.³

Você pode usar a escala de Romhilt-Estes que temos em nosso site.

Critério de Peguero-Lo Presti

Em 2017, Peguero, Lo Presti et al,⁴ propuseram um novo critério eletrocardiográfico para a hipertrofia ventricular esquerda, tomando em consideração as alterações dinámicos del voltaje que ocorrem no ECG.

Os autores demonstraram que a soma da amplitude da onda S mais profunda em qualquer derivação (S_D) com a da onda S em V4 (SV₄) proporciona uma maior sensibilidade no diagnóstico por ECG da HVE comparado com os critérios existentes.⁴

Nos casos nos quais a S_D se encontra na derivação V4, se duplica a amplitude da onda S para para obter o valor de S_D + SV₄.

Um valor de S_D + SV₄ ≥2.3 mV em mulheres e ≥2.8 mV em homens é considerado positivo para HVE.

Este critério não melhora as limitações dos critérios anteriores nos pacientes com bloqueios de ramo, marcapasso elétrico, hipertrofia ventricular direita concomitante ou outras miocardiopatías.⁴

Hipertrofia ventricular esquerda com bloqueios de ramo

Os pacientes con hipertrofia ventricular esquerda tambén podem apresentar bloqueios de ramo. Incluso é mais frequente encontrar a HVE em pacientes com bloqueio do ramo esquerdo que no resto da população.

Então, como diagnosticar a HVE em presença de bloqueio de ramo?

Hipertrofia ventricular esquerda com bloqueio do ramo direito

O bloqueio do ramo direito altera a morfologia do complexo QRS, pelo que os critérios de voltagem não são válidos nestes pacientes.

Pode suspeitar-se hipertrofia ventricular esquerda quando se observe sinais de sobrecarga atrial esquerda sem outra patologia associada; Em outras palavras, presença de ondas P largas nas derivações inferiores ou ondas P predominantemente negativas em V1.^2 3

Se a suspeita é alta se deve solicitar um ecocardiograma.

Hipertrofia ventricular esquerda com bloqueio do ramo esquerdo

A presença de hipertrofia ventricular esquerda é maior em pacientes com bloqueo do ramo esquerdo, pelo que é importante poder realizar seu diagnóstico com o eletrocardiograma.

Alguns autores demonstraram que os critérios de voltagem são igualmente válidos nesta patologia que nos pacientes com QRS menor de 120 ms.

A presença de critérios de sobrecarga atrial esquerda aumenta a possibilidade diagnóstica.^2 5