Casos especiais de fibrilação atrial

A fibrilação atrial é a arritmia cardíaca sustentada mais prevalente na prática clínica, com uma incidência que aumenta com a idade e na presença de fatores de risco cardiovascular.¹

Embora seu manejo geral esteja bem estabelecido em diretrizes internacionais, há casos ou situações especiais, como sua combinação com bloqueio AV completo, sua condução por uma via acessória ou sua ocorrência na síndrome de bradicardia-taquicardia, que exigem uma abordagem diferente devido a implicações diagnósticas, terapêuticas e prognósticas particulares.²

Fibrilação atrial e bloqueio AV completo

Um paciente com fibrilação atrial também pode apresentar bloqueio AV completo, com características de ECG de ambas as condições.

Por um lado, a ausência de ondas P ou a presença de ondas f pequenas e irregulares (fibrilação) com complexos QRS rítmicos ou intervalos R-R constantes e frequência cardíaca baixa.

Como em qualquer bloqueio AV completo, a frequência cardíaca e a morfologia dos complexos QRS dependerão da localização do bloqueio AV e do ritmo de escape.

Fibrilação atrial com bloqueio AV completo:
FA com ritmo regular e frequência cardíaca baixa (44 bpm).

Diferenças com a fibrilação atrial com resposta ventricular lenta

A fibrilação atrial pode se apresentar com frequência cardíaca baixa sem bloqueio AV completo, especialmente se houver terapia antiarrítmica. Nesses casos, ela difere da FA com bloqueio AV completo porque os intervalos R-R permanecem irregulares.

Em um paciente com fibrilação atrial que apresenta frequência cardíaca lenta e intervalos R-R regulares, deve-se suspeitar de bloqueio AV de terceiro grau.

Fibrilação atrial em síndromes de pré-excitação

A fibrilação atrial é a segunda arritmia mais comum em pacientes com síndrome de pré-excitação (Wolff-Parkinson-White).

Como a via acessória permite a passagem de quase todos os estímulos de FA para os ventrículos, contornando as limitações do nó AV, ela pode causar taxas ventriculares rápidas e pode levar à instabilidade hemodinâmica ou degenerar em taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular.³

Fibrilação atrial na síndrome de Wolff-Parkinson-White:
Taquicardia de QRS largo com complexos QRS irregulares.

Eletrocardiograma de fibrilação atrial conduzida por uma via acessória:

• Taquicardia de QRS largo com FC elevada (maior que 200 bpm) e ritmo irregular.
• Complexos QRS com morfologia variável (grau variável de pré-excitação).
• O eixo cardíaco permanece o mesmo, (o que a diferencia da taquicardia ventricular polimórfica).
• Os primeiros 40 ms do complexo QRS (1 quadrado pequeno) são semelhantes aos do eletrocardiograma em ritmo sinusal com pré-excitação.

Conduta na fibrilação atrial conduzida pela via acessória

A fibrilação atrial causada por uma via acessória em frequências cardíacas elevadas é uma emergência médica.

O tratamento de escolha é a cardioversão elétrica, embora, se o paciente estiver estável, possam ser usados medicamentos como a procainamida ou a ibutilida.

Os medicamentos que retardam a condução pelo nó AV (como betabloqueadores, digoxina, verapamil ou diltiazem) são contraindicados, pois não bloqueiam a condução pela via acessória e podem acelerar a frequência ventricular.^3 4

O tratamento definitivo é a ablação da via acessória.³

Lembre-se: uma taquicardia de QRS largo deve sempre ser descartada como taquicardia ventricular.⁴

Síndrome de bradicardia-taquicardia

A síndrome de bradicardia-taquicardia é a variante mais comum da doença do nó sinusal.⁵

Nessa condição, ocorrem episódios de bradicardia sinusal seguidos de taquiarritmias, principalmente fibrilação atrial, mas também podem ocorrer flutter atrial ou taquicardias atriais.^5 6

Fibrilação atrial na síndrome de bradicardia-taquicardia

As taquiarritmias tendem a terminar espontaneamente, produzindo uma pausa sinusal prolongada (consulte doença do nó sinusal).

Resumo

A fibrilação atrial pode ocorrer em situações especiais que exigem um tratamento adaptado à condição subjacente.

É importante que os profissionais sejam treinados para reconhecer a presença de FA em pacientes com bloqueio AV completo, com síndrome de Wolff-Parkinson-White ou durante a síndrome de bradicardia-taquicardia, devido à relevância dessas patologias..