Características clínicas da dor torácica
O desconforto torácico agudo, descrito como dor, pressão, aperto e ardor, é o principal sintoma que inicia a cascata diagnóstica e terapêutica em pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda 1.
Portanto, é importante realizar uma avaliação rápida e eficaz dos sintomas para cada paciente com dor no peito para reconhecer as características da dor causada por uma etiologia perigosa 2.
Embora a avaliação da gravidade dos sintomas geralmente se concentre na detecção de uma suspeita de síndrome coronariana aguda, deve-se observar que outros diagnósticos como dissecção da aorta, embolia pulmonar e pneumotórax também precisam ser tratados com urgência 2.
A maioria dos episódios de dor no peito observados por um clínico geral é causada por problemas músculo-esqueléticos, e apenas cerca de 20% são de origem cardíaca 2.
A intensidade dos sintomas é um mau indicador do risco de doença grave de um paciente.
O tipo de desconforto no peito (dor), o padrão de radiação e os sintomas que o acompanham, como náuseas, suor e pele fria e pálida, são sinais valiosos de uma possível condição séria.
Dor da angina:
Extraído de 2010 NICE clinical guideline: chest pain of recent onset 4.
- Desconforto constritivo na parte anterior do peito, pescoço, ombros, mandíbula ou braços.
- É precipitada pelo esforço físico.
- Aliviado por repouso ou gliceriltrinitrato em cerca de 5 minutos.
Três das características acima definem a dor como angina típica. Duas das três características acima a definem como uma angina atípica. Uma ou nenhuma das características acima a define como dor torácica não anginal 4.
Um paciente hemodinamicamente instável (choque, pressão arterial baixa) ou com uma arritmia (bradicardia/severe taquicardia) precisa de atenção imediata, independentemente da causa subjacente 2.
O que procurar no eletrocardiograma de um paciente com dor torácica?
Embora a dor no peito possa fornecer orientação, é o quadro clínico junto com o eletrocardiograma que nos permitirá diagnosticar doenças graves que requerem ação urgente.
A comparação com traçados anteriores é valiosa, particularmente em pacientes com anormalidades pré-existentes no ECG.
La comparación con trazados anteriores es valiosa, particularmente en pacientes con anormalidades preexistentes en el EKG 1.
Em mais de 30% dos pacientes com síndrome coronariana aguda, o eletrocardiograma pode ser relativamente normal ou inicialmente não diagnosticado; se este for o caso, o eletrocardiograma deve ser repetido (a intervalos de 15-30 minutos durante a primeira hora), especialmente se os sintomas se repetirem 3 5.
Arritmias cardíacas graves
Primeiro, descartar arritmias cardíacas graves (taquicardias ventriculares, taquicardias supraventriculares, bloqueio AV completo ou bradicardia extrema).
A presença de qualquer dessas arritmias pode levar a instabilidade hemodinâmica, e medidas urgentes devem ser tomadas.
Elevação do segmento ST
Em pacientes com sinais e sintomas sugestivos, o achado de elevação persistente do segmento ST em pelo menos duas derivações contíguas indica IAMCST, que é uma indicação para reperfusão imediata 1.
Uma nova elevação convexa persistente do segmento ST, particularmente quando é associada a uma depressão recíproca do segmento ST, geralmente reflete uma oclusão coronária aguda e resulta em uma lesão miocárdica com necrose 5.
As imagens recíprocas ou “em espelho” podem ajudar a diferenciar o IAMCST das alterações da pericardite aguda ou repolarização precoce 5.
Depressão do segmento ST e alterações da onda T
As alterações características de uma síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis sem supradesnível do segmento ST (SIMISSST) incluem depressão do segmento ST, elevação transitória do segmento ST e alterações da onda T 1.
Uma nova depressão horizontal ou descendente do segmento ST ≥0,05 mV em duas derivações contíguas ou uma nova inversão da onda T ≥0,1 mV em duas derivações contíguas sugerem isquemia miocárdica aguda 5.
Infradesníveis mais profundos do segmento ST ou inversões da onda T envolvendo múltiplas derivações estão associados a um maior grau de isquemia miocárdica e a um pior prognóstico 5.
A depressão do segmento ST ≥1 mm em 8 ou mais derivações associadas à elevação do segmento ST na derivação aVR ou na derivação V1 é uma evidência sugestiva de doença multivascular ou do tronco coronário esquerdo 5.
A depressão persistente do segmento ST de mais de 0,5 mm nos eletrodos de V1 a V3 pode ser indicativa de um infarto miocárdico posterior e deve ser tratada de forma semelhante aos pacientes com um IAMCST 3.
As alterações do segmento ST e da onda T também podem ser vistos na hipertrofia do ventrículo esquerdo, bloqueios de ramo e estimulação ventricular por marcapasso, que podem mascarar sinais de isquemia ou lesão 3.
Onda Q
O aparecimento de novas ondas Q indica necrose miocárdica, que começa minutos a horas após o dano miocárdico.
Ondas Q transitórias podem ser observadas durante um episódio de isquemia aguda ou (raramente) durante um infarto agudo com reperfusão exitosa 5.
A presença de ondas Q patológicas aumenta o risco de prognóstico 5.
Bloqueio do ramo esquerdo
Os pacientes com uma alta suspeita clínica de isquemia miocárdica e bloqueio do ramo esquerdo devem ser tratados de forma semelhante aos pacientes com IAMCST, independentemente se o bloqueio do ramo esquerdo é conhecido anteriormente 1.
Em contraste, pacientes hemodinamicamente estáveis com dor torácica e bloqueio do ramo esquerdo têm apenas um risco ligeiramente maior de infarto do miocárdio em comparação com pacientes sem bloqueio de ramo esquerdo 1.
Os critérios de Sgarbossa modificados podem ser úteis na detecção de candidatos à angiografia coronária imediata 1.
Bloqueio do ramo direito
Em pacientes com bloqueio do ramo direito, a elevação do segmento ST é indicativa de IAMCST enquanto a depressão do segmento ST nas derivações I, aVL e de V5 a V6 é indicativa de SIMISSST 1.
Mais de 50% dos pacientes que apresentam dor torácica aguda e bloqueio do ramo direito no departamento de emergência terão um diagnóstico diferente do infarto do miocárdio 1.
ECG normal
Um eletrocardiograma normal não exclui uma síndrome coronariana aguda e ocorre em 1% a 6% dos pacientes com dor torácica 3.
A síndrome coronariana aguda com eletrocardiograma normal pode estar associada à oclusão da circunflexa ou artéria direita, que pode ser eletricamente silenciosa.
Se derivações padrão forem inconclusivas e o paciente tiver sinais ou sintomas que sugiram isquemia miocárdica, devem ser registrados derivações adicionais 1.
Nestes casos, as derivações posteriores (V7 a V9) ou as derivações direitas (V3R a V6R) podem ser úteis (ver derivações direitas e posteriores) 1 3.
