Taquicardia por reentrada nodal

Classificação eletrofisiológica

Para o aparecimento de taquicardia por reentrada nodal, um substrato anatômico é necessário na vizinhança do nó AV, com a presença de duas vias de condução, uma via rápida com um período refratário longo e uma via lenta com um período refratário curto.

Durante o ritmo sinusal, o impulso é transmitido nos dois sentidos, mas atinge o feixe de His através da via rápida.

Durante a taquicardia por reentrada nodal, há uma condução contínua do estímulo (reentrada) entre essas duas vias, causando a taquicardia reentrante nodal AV.

Três tipos de taquicardia por reentrada nodal foram descritos, a forma comum (lenta-rápida), a forma incomum (rápida-lenta) e a lenta-lenta.

Tipos de taquicardia por reentrada nodal

Forma comum (lenta-rápida):

É a forma mais frequente de taquicardia por reentrada nodal, correspondendo a até 90% delas, apresentando uma condução descendente pela via lenta e ascendente pela via rápida.

Geralmente é desencadeada após uma extrassístole atrial que encontra a via rápida no período refratário (incapaz de responder), de modo que o estímulo é transmitido pela via lenta.

Taquicardia por reentrada nodal comum a 188 bpm
Taquicardia de QRS estreito. Em vermelho as pseudo-ondas R' em V1 e as pseudo-ondas S em D3 (ondas P retrógradas).

Ao ser transmitido o estímulo lentamente, dará tempo para que a via rápida recupere a sua capacidade de conduzir e quando o estímulo chegar onde ambas as vias se encontram (perto do feixe de His), será conduzido ao mesmo tempo pelo feixe de His para os ventrículos e pela via rápida, retrogradamente, para os átrios, causando um novo estímulo atrial chamado eco.

O estímulo eco descerá novamente pela via lenta (a via rápida estará no período refratário) e o processo será repetido, perpetuando a taquicardia por reentrada nodal.

Como o estímulo sobe para os átrios pela via rápida e desce aos ventrículos pelo feixe de His, a despolarização atrial e ventricular é quase simultânea.

Forma incomum (rápida-lenta):

A forma incomum representa 10% das taquicardias por reentrada nodal.

Apresenta uma condução descendente pela via rápida e ascendente pela via lenta.

Após uma extrassístole atrial, o estímulo é conduzido pela via rápida e, ao atingir o ponto de junção de ambas as vias, encontra a via lenta com capacidade de condução, de modo que é transmitida aos ventrículos pelo feixe de His e aos átrios pela via lenta.

O estímulo desce novamente pela via rápida e, assim, a taquicardia é perpetuada.

Como o estímulo é conduzido pela via lenta para os átrios, a despolarização atrial ocorrerá após a despolarização ventricular.

Forma incomum (lenta-lenta):

Na forma lenta-lenta, as duas vias são usadas para ativação retrógrada e anterógrada ².

Quadro clínico da taquicardia por reentrada nodal

Como mencionamos, a taquicardia por reentrada nodal é mais frequente por volta dos 40 anos e mais nas mulheres do que nos homens.

O principal sintoma é a palpitação, embora também possa ser acompanhada de tontura, vertigem e dor torácica.

Em pacientes com outras patologias cardíacas, pode apresentar-se por episódios de angina ou insuficiência cardíaca.

É importante a história anterior de quadros semelhantes com término abrupto que pode nos ajudar com o diagnóstico.

Eletrocardiograma de taquicardia por reentrada nodal

O eletrocardiograma de taquicardia por reentrada nodal é caracterizado pela presença de taquicardia regular de QRS estreito, exceto pela presença de bloqueio de ramo prévio.

A taquicardia por reentrada nodal é regular e geralmente tem frequência cardíaca muito alta e pode exceder 200 bpm.

A onda P, se visível, será sempre negativa em derivações inferiores, uma vez que a ativação atrial ocorrerá a partir do nó AV, ou seja, retrogradamente.

Cada tipo de taquicardia de reentrada da junção AV apresenta variações no eletrocardiograma.

Eletrocardiograma da taquicardia por reentrada nodal comum

Taquicardia por reentrada nodal comum a 167 bpm
Taquicardia de QRS estreito. Em vermelho as pseudo-ondas R' em V1 (ondas P retrógradas)..

Durante a taquicardia por reentrada nodal comum ou lenta-rápida, ocorre uma estimulação atrial e ventricular quase simultânea, portanto, é comum que a onda P seja incluída dentro do complexo QRS.

Isto é difícil determinar em um eletrocardiograma com altas frequências cardíacas. Pode ser visto como uma pseudo-onda R' na derivação V1 ou uma pseudo-onda S nas derivações inferiores, ambas as ondas não estão presentes nos eletrocardiogramas no ritmo sinusal.

Eletrocardiograma de taquicardia por reentrada nodal incomum

Taquicardia por reentrada nodal incomum a 214 bpm
Taquicardia de QRS estreito. Em vermelho, as ondas P retrógradas após o complexo QRS.

Neste caso, a despolarização atrial é atrasada porque o estímulo vem da via lenta, então a onda P será visível (sempre negativa nas inferiores), após o complexo QRS anterior, geralmente antes da onda T.

Assim como na taquicardia por reentrada nodal comum, o intervalo RP é menor que o intervalo PR.

Tratamento da taquicardia por reentrada nodal

Tratamento agudo:

O tratamento agudo da taquicardia por reentrada nodal baseia-se na desaceleração da condução AV para parar a arritmia.

Inicialmente, você deve tentar manobras vagais (massagem do seio carotídeo ou manobra de Valsalva).

Se falhar, a adenosina IV pode ser usada em doses sucessivas de 6 mg e 12 mg em bolus. A adenosina é uma droga de ação muito curta (6 segundos) e provoca um bloqueio AV transitório que interrompe a taquicardia. É contraindicada nos asmáticos, na hipertensão pulmonar e na síndrome coronariana aguda.

A adenosina deve ser administrada por pessoal médico experiente e o paciente deve ser monitorado em todos os momentos. Recomenda-se um registro eletrocardiográfico prolongado durante os segundos após a administração para registrar a interrupção da taquicardia.

Se a adenosina não for eficaz, betabloqueadores, diltiazem ou verapamil podem ser administrados.

Tratamento a longo prazo:

Os pacientes devem ser instruídos no uso de manobras vagais para terminar a taquicardia. Os betabloqueadores ou o verapamil podem ser usados cronicamente para prevenir eventos.

Ablação por cateter da taquicardia por reentrada nodal

A ablação por cateter da via lenta é o tratamento definitivo da taquicardia por reentrada nodal, com uma taxa de sucesso acima de 95% na maioria dos centros experientes.

A ablação é indicada quando existe:

• Mau controle farmacológico ou intolerância a drogas.
• Má tolerância a taquicardias.
• Presença de doença cardíaca estrutural subjacente.
• Preferência do paciente pelo procedimento.