Hipocalcemia no Eletrocardiograma

Fisiopatologia da hipocalcemia

Quase todo o cálcio no corpo (99%) está armazenado nos ossos, só aproximadamente um 1% se encontra nos fluidos extracelulares e um 0.1% nos fluidos intracelulares ¹.

O cálcio está presente no plasma em três formas. Ao redor do 41% do cálcio está combinado com proteínas plasmáticas. Aproximadamente um 9% está combinado com substâncias aniónicas do plasma e dos fluidos intersticiais (citratos e fosfatos).

O 50% restante do cálcio está ionizado. Este cálcio iônico é a forma importante para a maioria das funções do organismo, incluindo o efeito do cálcio no coração, sistema nervoso e na formação óssea ¹.

Quando a concentração sérica de cálcio diminui a níveis baixos, a excitabilidade das células nervosas e musculares se incrementa de forma significativa e as concentrações abaixo do 50% podem provocar tetania. Também podem causar convulsões devido a um aumento da excitabilidade do cérebro ¹.

A hipocalcemia aumenta a duração do plateau (fase 2) do potencial de acção do músculo cardíaco ².

Como a duração do plateau do potencial de acção determina a duração do segmento ST, em presença de hipocalcemia o segmento ST e o intervalo QT estão prolongados ².

Causas de hipocalcemia

• Hipoparatiroidismo
  • Pós-cirúrgico ou pós-radiação
  • Auto-imune
  • Congénito
• Pseudohipoparatiroidismo ou pseudo-pseudohipoparatiroidismo
• Hipomagnesemia ou hipermagnesemia grave
• Deficiência de vitamina D ou resistência à vitamina D
• Insuficiência renal ou doença hepática terminal causadores de deficiência de vitamina D
• Hiperfosfatemia
• Pancreatite aguda
• Síndrome do osso faminot pós-paratiroidectomia
• Quelação
• Choque séptico ou doenças críticas
• Quimioterapia
• Medicamentos (fenobarbital, doses intravenosas elevadas de bisfosfonatos)

Eletrocardiograma e hipocalcemia

Em presença de hipocalcemia, o segmento ST e o intervalo QT estão prolongados. A duração do segmento ST é inversamente proporcional à concentração de cálcio no plasma ².

Normalmente o prolongamento do segmento ST e do intervalo QT são as únicas alterações do ECG na hipocalcemia.

ECG de hipocalcemia: segmento ST e intervalo QTc prolongados (QTc 537 ms).

A hipocalcemia normalmente se pode reconhecer no ECG porque, com exceção da hipotermia, não existe nenhum outro agente ou alteração metabólica que prolongue a duração do segmento ST sem modificar a duração da onda T.

Não obstante, os pacientes podem ter hipocalcemia clinicamente significativa sem as alterações diagnósticas no ECG ³.

Em presença de hipocalcemia, a polaridade da onda T pode permanecer inalterada. Embora, em certas ocasiões, a onda T pode diminuir, tornar-se plana ou inverter ligeiramente a polaridade nas derivações com complexos QRS positivos ².

Nos pacientes com intervalo QT prolongado secundário a hipocalcemia, a onda U normalmente está ausente ou não é reconhecível  ².

Tratamento da hipocalcemia

O tratamento da hipocalcemia depende da severidade dos sintomas, da causa subjacente e da velocidade de instauração da hipocalcemia.

Todos os tratamentos requerem monitorização estreita. Se for considerado o uso de medicação intravenosa é ideal, para um manejo óptimo, a hospitalização em uma unidade especializada ou de cuidados intensivos com acesso a monitorização cardíaca e determinações rápidas de cálcio ionizado.

Hipocalcemia guda:

A Hipocalcemia aguda pode ser mortal. Os pacientes com hipocalcemia aguda sintomática ou com níveis de cálcio menores de 7.0 mg/dL (1.75 mmol/L) devem ser tratados de forma imediata com cálcio IV ^4 5.

É preferível o gluconato de cálcio sobre o cloreto de cálcio porque causa menos necrose tecidual se se extravasa.

De 100 a 200 mg de cálcio elementar diluído em 50 ou 100 mL de glicose 5% devem ser administrados entre 10 e 20 minutos (o gluconato de cálcio contém 90 mg de cálcio elementar por cada 10 mL) ^4 5.

Uma rápida administração pode provocar arritmias, por conseguinte a administração intravenosa deve ser estreitamente monitorizada.

É essencial determinar o magnésio sérico em todos os pacientes com hipocalcemia, de existir hipomagnesemia esta deve ser corregida ^4 5.

Hipocalcemia crônica:

A restituição por via oral pode ser indicada nos pacientes assintomáticos ou com sintomas ligeiros. Se fora insuficiente se deve agregar vitamina D ^4 5.

Os níveis de cálcio sérico devem ser determinados cada 3 ou 6 meses ou quando se realize qualquer mudança no tratamento médico. Se deve fixar como objectivo um valor de cálcio sérico aproximado de 8.0 mg/dL (2.0 mmol/L).

Um efeito secundário potencial do tratamento é a hipercalciúria, a qual se pode complicar com nefrocalcinose, urolitíase e/ou insuficiência renal.

Os diuréticos tiazídicos podem aumentar a reabsorção renal de cálcio, se a hipercalciúria é detectada se deve agregar um diurético tiazídico.

A furosemida ou os outros diuréticos de alça podem diminuir os níveis séricos de cálcio e de debem ser evitados.

O PTH recombinante humana foi aprovada em 2015 para o tratamento do hipoparatiroidismo em pacientes mal controlados com tratamento com suplementos de cálcio e vitamina D.

Resumo

Os pacientes com hipocalcemia aguda podem apresentar tetania, convulsões ou arrtimias cardíacas.

Em presença de hipocalcemia o segmento ST e o intervalo QT estão prolongados.

A duração do segmento ST é inversamente proporcional à concentração de plasmática cálcio.

O tratamento da hipocalcemia depende da severidade dos sintomas, da causa subjacente e da velocidade de instauração da hipocalcemia.

Esperamos que este artigo sobre a hipocalcemia no eletrocardiograma lhe seja útil.