A hipertrofia ventricular direita (HVD) é o aumento da espessura das paredes do ventrículo direito causados por uma sobrecarga crónica de pressão.
A HVD pode ser causada por diferentes patologias que aumentam a pré-carga do ventrículo direito e se associam com uma morbilidade e mortalidade significativa 1.
Existem vários critérios eletrocardiográficos para detectar a HVD 3, os quai podem oferecer um método de 'screening' não invasivo, bem tolerado e barato. Mas estes critérios têm uma exatidão incerta em pacientes sem doença cardiovascular conhecida 1.
A hipertrofia ventricular direita causa um desvio do vector do QRS para a directa e anteriormente. Também provoca com frequência u atraso no pico da onda R nas derivações precordiais direitas 3.
No entanto, muitas vezes é necessário um considerável grau de HVD para alterar o balanço dos vectores ventriculares, porque a activação do ventrículo esquerdo domina o balanço em um coração normal e ainda mais nos casos de hipertrofia ventricular esquerda. Por estas razões, é de prever que a capacidade do ECG de detectar a HVD seja baixa 3.
Eletrocardiograficamente a HVD é classificada com frequência, sobretudo nas cardiopatias congênitas, com base em dois padrões do ECG 2 3.
Um padrão consiste nas ondas R altas e predominantes (morfologia de Rs, R o Qr) nas derivações precordiais direitas (padrão típico da HVD), sugerindo sobrecarga de pressão. O segundo padrão consiste em um bloqueio incompleto do ramo direito, que sugere uma sobrecarga de volume 3.
O padrão típico da hipertrofia ventricular directa é uma imagem espelhada do padrão da hipertrofia ventricular esquerda.
As alterações eletrocardiográficas incluem desvio do eixo para a directa, ondas R altas nas derivações precordiais direitas (V1-V2), ondas S profundas nas derivações precordiais esquerdas (V5-V6), e um ligeiro aumento da duração do complexo QRS 2.
Este padrão é característico dos pacientes com estenose pulmonar congênita ou tetralogia de Fallot, mas também em pacientes com hipertensão pulmonar primária e em outras, doenças nas quais a massa do ventrículo direito tende a aproximar-se ou excede à massa do ventrículo esquerdo 2.
O bloqueio incompleto do ramo directo, que se observa como um padrão rSR’ nas derivações precordiais direitas, é atribuído a um atraso na activação do trato de saída do ventrículo direito com hipertrofia 2.
Este padrão é causado com mais frequência por outros factores além da HVD.
Pode significar hipertrofia, dilatação ou sobrecarga do ventrículo directo, sobretudo nas doenças da valva mitral com hipertensão pulmonar e na comunicação interatrial.
Nos pacientes con estenose pulmonar, a voltagem da onda R’ se correlaciona com a severidade da estenose 2.
Ambos os padrões se associam a desvio do eixo elétrico para a direita.
Ambos os padrões também se associam com infradesnivelamento do segmento ST e onda T negativa nas derivações precordiais direitas. Como na hipertrofia ventricular esquerda, a estas alterações é melhor chamá-las como alterações secundárias do ST-T que “strain” 3.
Hipertrofia ventricular direita:
Padrão de bloqueio Incompleto do ramo direito, desvio do eixo elétrico para a direita (117º), infradesnivelamento do ST e ondas T negativas de V1 a V5. Onda P pulmonale.
O desvio do eixo para a direita e as forças anteriores y las fuerzas anteriores proeminentes nas derivações precordiais direitas devem estar presentes para para poder realizar o diagnóstico eletrocardiográfico de HVD na maioria dos casos.
Por outra parte, estas alterações podem ser provocadas por outras causas diferentes à HVD, incluindo frequentemente a variantes normais 3.
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) provoca com frequência padrões característicos no ECG que refletem principalmente o achatamento das cúpulas diafragmáticas pelo volume pulmonar aumentado.
Estes padrões incluem uma baixa voltagem nas derivações periféricas, eixo do complexo QRS em direcção à dereita, superior ou indeterminado, desvio para a direita do eixo da onda P (maior de 60º); ondas S persistente em todas as derivações precordiais; baixa voltagem da onda R em V6.
Por conseguinte, na presença do padrão eletrocardiográfico de DPOC, o ECG é sugestivo de hipertrofia do ventrículo direito somente se a amplitude da onda R em V1 está relativamente incrementada 3.
Os recém-nascidos têm uma preponderância do ventrículo direito como ondas R proeminentes nas derivações precordiais direitas e ondas S derivações precordiais laterais (veja eletrocardiograma pediátrico).
Por conseguinte, quando um ECG é interpretado como hipertrofia ventricular direita neste grupo de idade, o mensagem que deve ser transmitido é que o padrão de hipertrofia é anormal, diferente em comparação com o dos pacientes normais da mesma idade 3.
Embora a sensibilidade dos critérios eletrocardiográficos da hipertrofia do ventrículo direito é geralmente baixa, alguns critérios têm uma alta especificidade e podem ser usados para avançar nos esquemas diagnósticos.
A maior precisão dos critérios é nas doenças congênitas, com uma precisão intermédia nas cardiopatias adquiridas e na hipertensão pulmonar em adultos. A precisão mais baixa é nas doenças pulmonares crônicas 3.
Foram proposto muitos critérios derivados da amplitude das ondas R e S nas derivações D1, V1 e V6, e a duração do pico da onda R em V1.
Critérios de HVD no ECG | |
| R alta em V1 | >6 mm |
| Rácio R:S em V1 aumentado | >1.0 |
| S profunda em V5 | >10 mm |
| S profunda em V6 | >3 mm |
| R alta em aVR | >4 mm |
| S pequena pequena em V1 | <2 mm |
| R pequena em V5 y V6 | <3 mm |
| Rácio R:S reduzido em V5 | <0.75 |
| Rácio R:S reduzido em V6 | <0.4 |
| R:S em V5 reduzido a R:S em V1 | <0.04 |
| (R D1 + S D3) – (S D1 + R D3) | <15 mm |
| Max R V1,2 + max S I, aVL–S V1 | >6 mm |
| R V1 + S V5,6 | >10.5 mm |
| Pico de R em V1 (duração do QRS <0.12 s) | >0.035 s |
| QR em V1 | Presente |
| Critérios secundários | |
| RSR' em V1 (duração do QRS >0.12 s) | Presente |
| S >R em D1, D2, D3 | Presente |
| S em D1 e Q em D3 | Presente |
| R:S V1 >R:S V3,4 | Presente |
| Onda T negativa de V1 a V3 | Presente |
| Amplitude da onda P em D2 | >2.5 mm |
Tomado de Hancock EW, Deal BJ et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part V: Electrocardiogram Changes Associated With Cardiac Chamber Hypertrophy. Circulation. 2009;119:e251-e261. doi: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191097 3.
