Apresentações Atípicas do Infarto Agudo do Miocárdio no ECG

Bloqueio do ramo esquerdo

Artigo relacionado: Critérios de Sgarbossa modificados.

Infarto agudo que inicia com bloqueio do ramo esquerdo

O infarto agudo pode causar distúrbios de condução, como bloqueios AV, bloqueios divisionais esquerdos ou bloqueios de ramo.

De todos os distúrbios de condução, o bloqueio do ramo esquerdo é o único que “oculta” a elevação do segmento ST no infarto agudo, devido às suas próprias anormalidades de repolarização.

Os critérios de Sgarbossa modificados podem ser úteis nestes casos para diagnosticar infarto agudo com bloqueio do ramo esquerdo.

Nesses pacientes, o interrogatório médico e o quadro clínico associado são importantes, porque a maioria dos pacientes com dor torácica e bloqueio do ramo esquerdo no ECG não apresenta um infarto agudo.

Infarto agudo em pacientes com bloqueio prévio de ramo esquerdo

O bloqueio do ramo esquerdo prévio também dificulta o diagnóstico de alterações do segmento ST no infarto agudo.

Existem sinais eletrocardiográficos para tentar diagnosticar um IAMCST com bloqueio de ramo esquerdo, sendo o mais significativo o aumento do segmento ST em derivações predominantemente positivas (no BRI, o segmento ST e a onda T geralmente são contrários ao complexo QRS).

Nestes casos, os critérios de Sgarbossa modificados também podem ser úteis para o diagnóstico de um infarto agudo.

A terapia de reperfusão urgente também é recomendada em pacientes com quadro clínico sugestivo de IAMCST e bloco de ramo esquerdo conhecido.

Mais informação em: Critérios de Sgarbossa modificados.

Infarto agudo com estimulação ventricular por marcapasso elétrico

A estimulação ventricular por marcapasso elétrico também pode impedir uma avaliação adequada de um eletrocardiograma em um paciente com suspeita de infarto agudo.

O marcapasso elétrico geralmente gera um complexo QRS semelhante ao bloqueio do ramo esquerdo, com as mesmas dificuldades descritas acima.

Se houver suspeita de IAMCST, recomenda-se, em pacientes não dependentes de estimulação, reprogramar o dispositivo e realizar um eletrocardiograma com o ritmo cardíaco intrínseco.

Se isso não for possível (nos casos dos pacientes dependentes de estimulação ou se um programador não estiver disponível), a possibilidade de uma angiografia coronária urgente deve ser avaliada.

No diagnóstico de isquemia miocárdica durante a estimulação do marcapasso, os critérios de Sgarbossa também podem ser aplicados, embora sejam menos específicos.

Infarto do miocárdio posterior

O infarto agudo da parede posterior, também chamada região infero-basal, que geralmente ocorre devido à oclusão da artéria circunflexa, não causa elevação do segmento ST em um eletrocardiograma padrão.

Seu principal sinal no eletrocardiograma é um infradesnivelamento do segmento ST maior que 0,5 mm nas derivações de V1 a V3. Se o componente final da onda T é positivo aumenta a suspeita diagnóstica ^1 2.

A presença de ondas R alta nestas derivações também favorece o diagnóstico de infarto posterior.

Eletrocardiograma de um infarto posterior:

Infradesnivelamento do segmento ST e onda R proeminente nas derivações V1 a V3.

Um eletrocardiograma com derivações posteriores deve ser realizado para confirmar o diagnóstico, observando um supradesnivelamento do segmento ST maior de 0,5 mm nas derivações V7 a V9 ¹.

O infarto posterior é um infarto agudo com supradesnivelamento do segmento ST e deve ser tratado como tal.

Doença do tronco coronariano. Depressão generalizada do ST e elevação em aVR

A oclusão total ou subtotal do tronco coronariano esquerdo é uma das mais graves síndromes coronarianas agudas, pois provoca a interrupção do fluxo na artéria descendente anterior e na artéria circunflexa, com uma grande região do coração sofrendo de isquemia. Sem tratamento de revascularização urgente é geralmente fatal.

Geralmente envolve instabilidade hemodinâmica, insuficiência cardíaca e arritmias ventriculares.

O eletrocardiograma da oclusão do tronco coronariano esquerdo mostra uma depressão do segmento ST maior de 1 mm em 8 ou mais derivações com elevação na derivação aVR e, às vezes, em V1 ^2 3.

A suspeita no eletrocardiograma de doença do tronco coronariano esquerdo envolve angiografia coronariana urgente e tratamento de revascularização.

Em pacientes com doença multiarterial (pacientes idosos com vários fatores de risco), um eletrocardiograma semelhante pode ser observado.

Resumo

Certas circunstâncias fazem com que a oclusão de uma artéria coronária não seja diagnosticada como IAMCST, causando um atraso no tratamento de revascularização e aumentando o risco de complicações e morte.

Devemos ser guiados pela clínica e pelas alterações no ECG descritas para evitar negligenciar um infarto agudo.

Neste último caso, uma importante suspeita clínica de infarto agudo devido à oclusão de uma artéria coronária, sem resposta ao tratamento clínico é um critério para realização de angiografia coronariana de urgência, mesmo na ausência de elevação do segmento ST.