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Infarto Agudo de Miocardio de Difícil Diagnóstico


A oclusão aguda de uma artéria coronária geralmente causa uma elevação do segmento ST no eletrocardiograma.

Isso, juntamente com a clínica, ajuda a diagnosticar o infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST) e a tomar medidas urgentes visando a reperfusão coronariana.

Ocasionalmente, a oclusão de uma artéria coronária não causa elevação do segmento ST no eletrocardiograma ou é difícil de diagnosticá-lo, levando ao retardo do tratamento, aumento do infarto e pior evolução.

As seguintes circunstâncias podem retardar o diagnóstico de infarto agudo, seja porque são difíceis de diagnosticar (bloqueio do ramo esquerdo, estimulação por marcapasso), ou devido a características do eletrocardiograma além da elevação do segmento ST (infarto posterior, doença do tronco coronariano).

Embora não seja encontrada elevação do segmento ST no ECG padrão, se houver suspeita de oclusão coronariana, eles serão diagnosticados como IAMCST e devem receber tratamento urgente.

Bloqueio do ramo esquerdo

Artigo relacionado: Critérios de Sgarbossa modificados.

Infarto agudo que inicia com bloqueio do ramo esquerdo

O infarto agudo pode causar distúrbios de condução, como bloqueios AV, bloqueios divisionais esquerdos ou bloqueios de ramo.

De todos os distúrbios de condução, o bloqueio do ramo esquerdo é o único que “oculta” a elevação do segmento ST no infarto agudo, devido às suas próprias anormalidades de repolarização.

De acordo com as Diretrizes do IAMCST da ESC de 2017 1: A presença de supradesnivelamento de ST concordante parece ser um dos melhores indicadores de infarto do miocárdio.

Os pacientes com suspeita clínica de isquemia miocárdica e bloqueio de ramo esquerdo devem ser tratados de forma semelhante aos pacientes com IAMCST, independentemente de se o bloqueio do ramo esquerdo ser previamente conhecido.

É importante notar que a presença de um novo bloqueio do ramo esquerdo não prediz um infarto do miocárdio por si só 1.

Os critérios de Sgarbossa modificados podem ser úteis nestes casos para diagnosticar infarto agudo com bloqueio do ramo esquerdo.

O interrogatório médico e a clínica associada são importantes, porque a maioria dos pacientes com dor torácica e bloqueio do ramo esquerdo no eletrocardiograma não apresenta um infarto agudo.

Infarto agudo em pacientes com bloqueio prévio de ramo esquerdo

O bloqueio do ramo esquerdo prévio também dificulta o diagnóstico de alterações do segmento ST no infarto agudo.

Existem sinais eletrocardiográficos para tentar diagnosticar um IAMCST com bloqueio de ramo esquerdo, sendo o mais significativo o aumento do segmento ST em derivações predominantemente positivas (no BRI, o segmento ST e a onda T geralmente são contrários ao complexo QRS).

Nestes casos, os critérios de Sgarbossa modificados também podem ser úteis para o diagnóstico de um infarto agudo.

Nos pacientes com sintomas clínicos sugestivos de IAMCST e bloqueio de ramo esquerdo conhecido, a possibilidade de reperfusão urgente também deve ser avaliada.

Mais informação em: Critérios de Sgarbossa modificados.


Infarto agudo com estimulação por marcapasso elétrico

A estimulação ventricular por marcapasso elétrico também impede uma avaliação adequada de um eletrocardiograma em um paciente com suspeita de infarto agudo.

O marcapasso elétrico geralmente gera um complexo QRS semelhante ao bloqueio do ramo esquerdo, com as mesmas dificuldades descritas acima.

Se houver suspeita de IAMCST, recomenda-se, em pacientes não dependentes de estimulação, reprogramar o dispositivo e realizar um eletrocardiograma com o ritmo cardíaco intrínseco.

Se isso não for possível (nos casos dos pacientes dependentes de estimulação ou se um programador não estiver disponível), avalie a possibilidade de angiografia coronariana urgente.

No diagnóstico de isquemia miocárdica durante a estimulação do marcapasso, os critérios de Sgarbossa também podem ser aplicados, embora sejam menos específicos.


Infarto do miocárdio posterior

O infarto agudo da parede posterior, também chamada região infero-basal, que geralmente ocorre devido à oclusão da artéria circunflexa, não causa elevação do segmento ST em um eletrocardiograma padrão.

Seu principal sinal no eletrocardiograma é um infradesnivelamento do segmento ST maior que 0,5 mm nas derivações de V1 a V3. Se o componente final da onda T é positivo aumenta a suspeita diagnóstica 1 2.

A presença de ondas R alta nestas derivações também favorece o diagnóstico de infarto posterior.

Eletrocardiograma de Infarto Posterior

Eletrocardiograma de um infarto posterior:

Infradesnivelamento do segmento ST e onda R proeminente nas derivações V1 a V3.

Um eletrocardiograma com derivações posteriores deve ser realizado para confirmar o diagnóstico, observando um supradesnivelamento do segmento ST maior de 0,5 mm nas derivações V7 a V9 1.

O infarto posterior é um infarto agudo com supradesnivelamento do segmento ST e deve ser tratado como tal.


Doença do tronco coronariano. Depressão generalizada do ST e elevação em aVR

A oclusão total ou subtotal do tronco coronariano esquerdo é uma das mais graves síndromes coronarianas agudas, pois provoca a interrupção do fluxo na artéria descendente anterior e na artéria circunflexa, com uma grande região do coração sofrendo de isquemia. Sem tratamento de revascularização urgente é geralmente fatal.

Geralmente envolve instabilidade hemodinâmica, sinais de insuficiência cardíaca e arritmias ventriculares.

O eletrocardiograma da oclusão do tronco coronariano esquerdo mostra uma depressão do segmento ST maior de 1 mm em 8 ou mais derivações com elevação na derivação aVR e, às vezes, em V1 2 3.

A suspeita no eletrocardiograma de doença do tronco coronariano esquerdo envolve angiografia coronariana urgente e tratamento de revascularização (angioplastia ou cirurgia)

Em pacientes com doença multiarterial (pacientes idosos com vários fatores de risco), um eletrocardiograma semelhante pode ser observado.


Resumo

Certas circunstâncias fazem com que a oclusão de uma artéria coronária não seja diagnosticada como IAMCST, causando um atraso no tratamento de revascularização e aumentando o risco de complicações e morte.

Devemos ser guiados pela clínica e pelas mudanças no ECG descritas, para evitar negligenciar um infarto agudo.

Neste último caso, uma importante suspeita clínica de infarto agudo devido à oclusão de uma artéria coronária, sem resposta ao tratamento clínico, é um critério para realização de angiografia coronariana de urgência, mesmo na ausência de elevação do segmento ST.

Referências

  • 1. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting With ST-Segment Elevation: The Task Force for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting With ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2017; Aug 26. doi 10.1093/eurheartj/ehx393.
  • 2. O'Gara PT, Kushner FG, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127:e362–e425. doi CIR.0b013e3182742cf6.
  • 3. Wagner GS, Macfarlane P, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part VI: acute ischemia/infarction. J Am Coll Cardiol. 2009 Mar 17;53(11):1003-11. doi: 10.1016/j.jacc.2008.12.016.

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