Bloqueio do ramo direito

Eletrocardiograma de bloqueio completo do ramo direito

As características do eletrocardiograma de bloqueio do ramo direito são um reflexo dos distúrbios da condução intraventricular.

Bloqueio do ramo direito:
Complexo QRS largo (>120 ms) com padrão de rsR’ (onda R’ larga) na derivación D1 e onda S larga em V6.

Critérios eletrocardiográficos de bloqueio completo do ramo direito

1. Duração do complexo QRS maior ou igual de 120 ms em adultos, maior de 100 ms em crianças de 4 a 16 anos, e maior de 90 ms em crianças de menos de 4 anos de idade.
2. Padrão de rsr′, rsR′ o rSR′ nas derivações V1 ou V2. As ondas R′ o r′ são geralmente mais largas que as ondas R iniciais. Em uma minoria de pacientes se pode observar um padrão de onda R larga, frequentemente com entalhes, nas derivações V1 ou V2.
3. Onda S de maior duração que a onda R ou maior de 40 ms nas derivações D1 e V6 em adultos.
4. Deflexão intrinsecóide normal nas derivações V5 e V6, mas maior de 50 ms na derivação V1 ¹.

Destes critérios, os 3 primeiros devem estar presentes para realizar o diagnóstico. Quando esteja presente uma só onda R dominante com ou sem entalhes em V1, o critério 4 deve ser considerado satisfeito ¹.

Diferenças entre condução normal e bloqueio do ramo direito

Condução normal:

Primeiro se despolariza o septo interventricular. No ECG observa-se como uma onda r pequena inicial em V1 e como uma onda q pequena inicial na derivação V6.

Depois, ocorre a despolarização de ambos os ventrículos, com predomínio do ventrículo esquerdo, gerando uma onda S profunda na derivação V1 e uma onda R alta em V6.

Bloqueio do ramo direito:

O início da despolarização é similar. As alterações ocorrem no final do QRS.

A primeira fases do complexo QRS é igual ao normal, (rS em V1 e qR em V6). Mas, em vez de concluir, ocorre a despolarização tardia do ventrículo direito. Observando-se no final do QRS uma segunda onda R larga (R’) na derivação V1 e uma onda S larga em V6.

Diferenças entre o ECG normal e o ECG do bloqueio do ramo direito:

Eletrocardiograma normal: complexo QRS estreito, morfologia de rS na derivação V1 e morfologia de rS na derivação V6. A onda é T normal.

Eletrocardiograma com bloqueio do ramo direito: alargamento do complexo QRS (>120 ms), com morfologia de rSR’ (onda R’ larga) na derivação V1 e com morfologia de qRS (onda S larga) em V6.

A despolarização anômala de ambos os ventrículos, causa que a repolarização também seja afetada. As ondas T são negativas nas derivações precordiais direitas (V1 e V2) e positivas nas outras derivações precordiais ².

Ajuda: No bloqueio do ramo direito, a onda T habitualmente é contraria à onda predominante do complexo QRS.

Causas de bloqueio do ramo direito

Em pacientes jovens o bloqueio completo do ramo direito geralmente não é acompanhado por uma doença cardíaca.

As principais doenças que causam bloqueio do ramo direito são:

Doenças congênitas:

• Comunicação interatrial
• Cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito
• Síndrome de Brugada

Causas adquiridas de bloqueio do ramo direito

• Doença arterial coronariana
• Doença degenerativa do sistema de condução

Sobrecarga de ventrículo direito

• Doença pulmonar crônica
• Hipertensão pulmonar
• Embolia pulmonar

Bloqueios do ramo direito iatrogénicos

• Após cateterismo cardíaco ou cirugia cardíaca
• Tratamento con antiarrítmicos, antidepressivos tricíclicos, difenhidramina, cloroquina ou digoxina

Outras causas de bloqueio do ramo direito

• Condução aberrante ou fenômeno de Ashman
• Hipercalemia
• Envenenamento (arsênico)

Tratamento do bloqueio do ramo direito

O tratamento do bloqueio de ramo direito é o tratamento da doença que o causa.

Os pacientes com bloqueio de ramo direito sem doença cardíaca associada não precisam de nenhum tratamento.

Os pacientes com bloqueio do ramo direito com um bloqueio divisional esquerdo associado, podem ter maior risco de bloqueio AV completo (ver bloqueios bifasciculares).

A alternância de bloqueio do ramo direito com bloqueio do ramo esquerdo (bloqueio de ramo alternante) é um critério de implante de marcapasso definitivo ^3 4.