Progressão lenta da onda R nas derivações precordiais
A progressão lenta da onda R nas derivações precordiais é um padrão eletrocardiográfico comum no qual não ocorre o aumento esperado da amplitude da onda R nas derivações precordiais 1.
Em um ECG normal, a onda R aumenta progressivamente em amplitude da derivação V1 para as derivações V5 e V6, e a onda S diminui das derivações direitas para as derivações precordiais esquerdas 2.
Em algum ponto, geralmente em torno das derivações V3 ou V4, o complexo QRS muda de predominantemente negativo para predominantemente positivo.
É importante observar que a progressão lenta da onda R é um achado inespecífico em um eletrocardiograma e requer correlação clínica para determinar a causa subjacente. Um histórico detalhado, exame físico e outros testes diagnósticos podem ser necessários para estabelecer um diagnóstico.
As situações nas quais se pode observar uma progressão lenta da onda R nas derivações precordiais são as seguintes:
Causas da progressão lenta da onda R nas precordiais
Variações da normalidade
A progressão lenta da onda R nas derivações precordiais pode ser encontrada em aproximadamente 7% dos indivíduos assintomáticos sem doença, com a colocação adequada do eletrodo, e não está relacionada à morfologia do paciente 3 4.
No entanto, a progressão lenta da onda R pode ser um marcador de anormalidades estruturais ou elétricas não reconhecidas e deve levar a uma avaliação adicional 3.
Progressão lenta da onda R em recém-nascidos e crianças
Os recém-nascidos a termo normalmente apresentam dominância do ventrículo direito com ondas R proeminentes nas derivações precordiais direitas e ondas S profundas nas derivações precordiais laterais esquerdas 2 5.
A amplitude da onda R nas derivações precordiais direitas de criança normais diminui com a idade, enquanto a amplitude aumenta nas derivações precordiais esquerdas 6.
Mudanças semelhantes, porém inversas, ocorrem com relação à amplitude da onda S. Há uma variação individual substancial na taxa em que essas mudanças ocorrem 6.
Colocação incorreta dos eletrodos
A ausência de ondas R nas derivações V1, V2 e até mesmo V3 ou V4 em pessoas sem doença cardíaca é frequentemente causada pelo posicionamento relativamente alto dos eletrodos em relação ao coração 2.
so significa que, quando a posição do diafragma é baixa, mesmo os eletrodos precordiais adequadamente posicionados podem ser orientados para os átrios ou grandes vasos em vez de para os ventrículos 2.
Troca da colocação dos eletrodos V1 e V3
Esse é um dos erros mais comuns na colocação dos eletrodos. Essa colocação errônea produz um padrão de ECG no qual a progressão normal das ondas R e S nas derivações precordiais de V1 a V3 é perdida.
A troca pode ser reconhecida pela presença de ondas P bifásicas na derivação V3, enquanto as ondas R nas derivações V1 e V2 são altas 2.
Infarto do miocárdio de parede anterior
Uma proporção significativa de pacientes com infarto do miocárdio de parede anterior será mascarada simplesmente com uma progressão lenta da onda R no ECG 4.
Por outro lado, apenas 20% dos pacientes com progressão lenta da onda R apresentam infarto do miocárdio anterior 1.
As ondas R são significativamente mais baixas em todas as derivações precordiais em pacientes com infarto do miocárdio anterior do que naqueles sem infarto 7.
Em pacientes com infarto do miocárdio de parede anterior, a má progressão da onda R geralmente reflete um grande infarto do miocárdio e um grave comprometimento da função sistólica do ventrículo esquerdo 7.
Hipertrofia do ventrículo esquerdo
Artigo relacionado: Hipertrofia do ventrículo esquerdo.
A má progressão da onda R nas derivações precordiais ocorre frequentemente na hipertrofia ventricular esquerda e está associada a um deslocamento para a esquerda da zona de transição nas derivações precordiais 2.
Na hipertrofia do ventrículo esquerdo, a atividade elétrica é redirecionada devido ao espessamento da parede do ventrículo esquerdo, o que pode resultar em uma falta de progressão normal da onda R das derivações precordiais direitas para as derivações precordiais esquerdas.
Às vezes, as ondas R estão ausentes nas derivações V1, V2 e até V3, resultando em uma onda QS nessas derivações que imita o infarto do miocárdio anterosseptal 2.
Mais informações em: Hipertrofia do ventrículo esquerdo.
Hipertrofia do ventrículo direito
Artigo relacionado: Hipertrofia do ventrículo direito.
Na hipertrofia do ventrículo direito, há um aumento no tamanho e na espessura do ventrículo direito, o que pode causar um deslocamento do eixo elétrico do coração para o lado direito.
Isso pode resultar em uma falta de progressão normal da onda R das derivações precordiais direitas para as derivações precordiais esquerdas.
As manifestações eletrocardiográficas da hipertrofia do ventrículo direito incluem desvio do eixo à direita, ondas R altas nas derivações precordiais direitas (V1 e V2), ondas S profundas nas derivações precordiais esquerdas (V5 e V6) e duração do complexo QRS ligeiramente aumentada.
Mais informações em: Hipertrofia do ventrículo direito.
Pneumotórax
Um pneumotórax esquerdo pode causar uma progressão lenta da onda R nas derivações precordiais devido à rotação do coração pelo ar intratorácico. Essa situação pode simular um infarto do miocárdio de parede anterior 8.
As anomalias eletrocardiográficas descritas no pneumotórax esquerdo incluem má progressão da onda R, inversão da onda T nas derivações precordiais, variação da voltagem do complexo QRS. A relação de voltagem do QRS (aVF/DI) maior que 2 tem alta sensibilidade e especificidade 9.
As alterações eletrocardiográficas são secundárias a vários fatores, como eixo de rotação do coração no sentido horário, dilatação do ventrículo direito, deslocamento posterior do mediastino, hipoxemia e diminuição do fluxo sanguíneo coronariano 9.
Os achados eletrocardiográficos melhoram imediatamente após a aspiração simples 8.
Derrame pericárdico
O achado eletrocardiográfico mais comum do derrame pericárdico com ou sem tamponamento cardíaco são os complexos QRS de baixa voltagem 10. Também pode ser observada uma progressão lenta da onda R nas derivações precordiais.
A presença de baixa voltagem e taquicardia sinusal deve sempre levantar a suspeita de derrame pericárdico com tamponamento cardíaco 10.
Outro achado eletrocardiográfico que pode ocorrer com derrame pericárdico e tamponamento cardíaco é a alternância elétrica. A alternância elétrica com taquicardia sinusal é um sinal eletrocardiográfico muito específico de tamponamento cardíaco, mas sua ausência não o exclui 10.
Enfisema
A má progressão da onda R nas derivações precordiais causada pelo enfisema está relacionada a alterações anatômicas na posição do coração 11.
No enfisema, uma relação R/S significativamente mais alta é observada nas derivações V1-V4, enquanto no infarto do miocárdio de parede anterior essa relação mais alta é observada nas derivações V5-V6 11.
Cardiomiopatia dilatada
A má progressão da onda R com complexos QS nas derivações precordiais V1 a V4 (padrão de "pseudoinfarto") é um achado comum em pacientes com cardiomiopatia dilatada.
Voltagens baixas dos complexos QRS também foram descritas em derivações periféricas e precordiais, sendo a expressão eletrocardiográfica a perda de miocárdio vital e sua substituição por tecido fibrótico 12.
Cardiopatias congênitas
Embora os mecanismos específicos possam variar de acordo com o tipo e a gravidade do defeito, a cardiopatia congênita pode, às vezes, estar associada à progressão lenta da onda R em um eletrocardiograma.
Uma possível razão para a má progressão da onda R na cardiopatia congênita é a orientação anormal da atividade elétrica causada por defeitos estruturais. A posição e o tamanho alterados das câmaras cardíacas podem afetar a progressão normal da onda R nas derivações precordiais.
Além disso, alguns tipos de cardiopatia congênita, como obstrução da via de saída do ventrículo direito ou hipertensão pulmonar, podem causar hipertrofia do ventrículo direito. A hipertrofia do ventrículo direito também pode contribuir para uma progressão lenta da onda R.
Outras causas de progressão lenta da onda R
O bloqueio do ramo esquerdo e a síndrome de Wolff-Parkinson-White são caracterizados por padrões de condução intraventricular reconhecíveis; em ambos os casos, pode-se observar uma progressão lenta da onda R nas derivações precordiais 2.
Referências
- 1. Gami SA, Holly TA, Rosenthal JE. Electrocardiographic poor R-wave progression: analysis of multiple criteria reveals little usefulness. Am. Heart J. 2004; 148(1): 0–85. doi: 10.1016/j.ahj.2004.02.005.
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