Bloqueios divisionais esquerdos
Os bloqueios divisionais esquerdos, também chamados hemibloqueios esquerdos ou bloqueios fasciculares, são uma alteração da condução em um dos fascículos do ramo esquerdo do feixe de His.
O ramo esquerdo divide-se em dois fascículos, o fascículo anterior e o fascículo posterior. O fascículo anterior transmite o impulso elétrico á região anterossuperior do ventrículo esquerdo e o fascículo posterio á região posteroinferior 1.
Bloqueios divisionais esquerdos
1. Bloqueio divisional anterossuperior - 2. Bloqueio divisional posteroinferior
Ao contrário do bloqueio do ramo esquerdo, onde o bloqueio é antes da subdivisão, nos bloqueios divisionais esquerdos a alteração é um dos fascículos.
Outra diferença com os bloqueio completo de ramo é que, nos hemibloqueios esquerdos não causam alargamento do complexo QRS (o QRS é estreito).
A principal alteração no eletrocardiograma dos bloqueios divisionais esquerdos é o desvio importante do eixo elétrico 1 2 3.
No bloqueio divisional anterossuperior o eixo elétrico é desviado para a esquerda, e no bloqueio divisional posteroinferior o eixo é desviado para a direita (veja como calcular o eixo eletrico).
O diagnóstico do hemibloqueios se realiza nas derivações periféricas (diferença com os bloqueios de ramo).
Bloqueio divisional anterossuperior ou hemibloqueio anterossuperior
A característica principal no ECG do bloqueio divisional anterior ou anterossuperior é o desvio importante do eixo elétrico à esquerda (-45º ou mais) sem alargamento do QRS.
O complexo QRS tem morfologia de qR na derivação aVL.
Bloqueio divisional anterossuperior:
Ritmo sinusal a 90 bpm, QRS estreito, desvio importante do eixo elétrico à esquerda, morfologia de qR na derivação aVL.
Eletrocardiograma do hemibloqueio anterior
Das AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and Interpretation of the electrocardiogram part III: intraventricular conduction disturbances 1.
- Desvio do eixo elétrico à esquerda entre -45º e -90º.
- Morfologia de qR na derivação aVL.
- Deflexão intrinsecóide (R-peak time) na derivação aVL de 45 ms ou mais.
- Duração do complexo QRS inferior a 120 ms.
Estes critérios não se aplicam a pacientes com cardiopatias congênitas que apresentem desvio do eixo para a esquerda na infância.
Explicação:
No hemibloqueio anterior há um atraso na activação da região anterior do ventrículo esquerdo, isto produz uma pequena onda inicial, na direcção oposta á área bloqueada, que gera as ondas r pequenas nas derivações inferiores e as ondas q pequenas nas derivações laterales.
Posteriormente ocorre a despolarização da área bloqueada, gerando uma onda grande nessa direção, provocando as ondas R altas nas derivações laterais e as ondas S profundas nas derivações inferiores.
Bloqueio divisional posteroinferior ou hemibloqueio posteroinferior
A característica principal no ECG do bloqueio divisional posterior ou posteroinferior é o desvio do eixo elétrico para a direita (90º ou mais) sem alargamento do QRS.
O complexo QRS tem morfologia de rS em derivações laterales e de qR em derivações inferiores.
Bloqueio divisional posteroinferior:
Ritmo sinusal a 66 bpm, QRS estreito, desvio importante do eixo elétrico à direita, morfologia de rS em D1 e aVL, e de qR em D3 e aVF.
Eletrocardiograma de hemibloqueio posterior
- Duração do complexo QRS normal (inferior a 120 ms).
- Importante desvio do eixo elétrico à direita (120º ou mais).
- D1 e aVL: morfologia de rS.
- D2, D3 e aVF: mofologia de qR 2.
Explicação:
No hemibloqueio posterior há um atraso na activação da região posteroinferior do ventrículo esquerdo, isto produz uma pequena onda inicial, na direcção oposta à área bloqueada, que gera as ondas r nas derivações laterales e as ondas q nas derivações inferiores.
Posteriormente ocorre a despolarização da área bloqueada, gerando uma onda grande nessa direção, provocando as ondas S profundas nas derivações laterales e as ondas R altas nas derivações inferiores.
Ao contrário do bloqueio divisional anterossuperior, o diagnóstico de bloqueio divisional posteroinferior só pode ser feito em ausência de outras causas de desvio do eixo elétrico para a direita, como a embolia pulmonar ou sobrecarga direita.
Combinação dos bloqueios divisionais esquerdos com outros bloqueios
Os hemibloqueios esquerdos se podem combinar outros distúrbios do sistema de condução intraventricular.
Combinação dos dois bloqueios divisionais
Artigo relacionado: Bloqueio do ramo esquerdo.
A combinação dos dois bloqueios divisionais provoca um bloqueio completo do ramo esquerdo.
Como estão bloqueados os dois fascículos do ramo esquerdo do feixe de His, a despolarização ventricular é realizada pelo ramo direito, apresentando QRS alargados e as alterações características nas derivações precordiais.
Mais informação em: Bloqueio do ramo esquerdo.
Bloqueio divisional com bloqueio do ramo direito
Artigo relacionado: Bloqueios bifasciculares.
Á associação de bloqueio divisional esquerdo com bloqueio completo do ramo direito em um ECG se denomina bloqueios bifasciculares.
No bloqueios bifascicular são afetados dois dos três ramos do sistema de condução intraventricular, de modo que estes doentes têm um risco maior de apresentar bloqueios atrioventriculares de alto grau e em alguns casos, têm indicação de implante de marcapasso permanente.
Mais informação em: Bloqueios bifasciculares.
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Referências
- 1. Surawicz B, Deal BJ et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram Part III: Intraventricular Conduction Disturbances. Journal of the American College of Cardiology Mar 2009, 53 (11) 976-981. doi: 10.1016/j.jacc.2008.12.013.
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