Desvio do eixo à direita

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Nos adultos, o eixo do QRS normal está entre -30° e 90°, considera-se desvio do eixo à direita quando ele está entre 90° e 180° ¹.

O desvio moderado do eixo à direita é de 90° a 120°, e o desvio marcado do eixo à direita é, que se associa com frequencia ao bloqueio divisional posteroinferior, é entre 120° e 180° ².

As situações nas quais se pode observar desvio do eixo à direita são as seguintes:

Variações da normalidade

Nas crianças, geralmente se observa desvio do eixo do coração à direita ³ (ver eletrocardiograma pediátrico). Ao nascer, o eixo do QRS se encontra entre 60° e 160°. No primeiro ano de idade, o eixo muda gradualmente até estar entre 10° e 100° ⁴.

Na população adulta, as pessoas altas e magras tendem a ter um eixo do QRS desviado à direita ³.

Mudança da colocação dos eletrodos dos braços direito e esquerdo

A troca dos eletrodos dos braços é o erro mais frequente ao posicionar os eletrodos.

É fácil reconhecer este erro porque ele apresenta uma onda P negativa na derivação D1 em pacientes com ritmo sinusal, achado este que é raramente presente quando se tem alguma doença cardíaca ³.

Mudança da colocação dos eletrodos dos braços:
Onda P negativa na derivação D1. A derivação D1 é negativa devido. A derivação D2 é a derivação D3 e vice-versa. A derivação aVR é a derivação aVL e vice-versa.

Quando os eletrodos dos braços estão trocados, o ECG apresenta as seguintes alterações:

• Onda P negativa na derivação D1.
• A derivação D1 é predominantemente negativa devido à sua polaridade estar invertida.
• A derivação D2 é na realidade a derivação D3 e vice-versa.
• A derivação aVR é na realidade a derivação aVL e vice-versa.

Quando os pacientes apresentam fibrilação atrial ou ondas P não identificáveis, devemos suspeitar da troca de eletrodos dos braços quando a polaridade do complexo QRS na derivação D1 é contrária à das derivações precordiais esquerdas.

As morfologias dos complexos QRS nas derivações D1, V5 e V6 devem ser semelhantes em um ECG normal ³.

Bloqueio divisional posteroinferior

Artigo relacionado: Bloqueios divisionais esquerdos.

No bloqueio divisional posteroinferior existe um atraso na ativação da região posterior do ventrículo esquerdo, o que provoca um marcado desvio do eixo à direita (maior que 120º), sem um alargamento do complexo QRS.

Também produz uma morfologia de rS nas derivações D1 e aVL e uma morfologia de qR nas derivações D3 e aVF ².

Mais informações em: Bloqueios divisionais esquerdos.

Hipertrofia do ventrículo direito

Artigo relacionado: Hipertrofia do ventrículo direito.

A hipertrofia do ventrículo direito (HVD) causa um deslocamento do vetor do QRS à direita e anteriormente, e ocasionalmente provoca um atraso no pico da onda R nas derivações precordiais direitas ⁵.

A HVD é frequentemente classificada, do ponto de vista eletrocardiográfico, com base nos padrões do ECG ^3 5:

Um padrão consiste em ondas R altas e predominantes (morfologia de Rs, R ou Qr) nas derivações precordiais direitas (padrão típico de HVD) ³, e um segundo padrão que consiste em um bloqueio incompleto do ramo direito, que sugere uma sobrecarga de volume ⁵.

Ambos os padrões se associam a um desvio do eixo do coração à direita.

Mais informações em: Hipertrofia do ventrículo direito.

Infarto do miocárdio de parede lateral

Nos pacientes com infarto lateral, a perda de forças provenientes da parte esquerda pode provocar um desvio do vetor do QRS à direita.

Nestes pacientes, a onda R inicial na derivação D1 normalmente está ausente, e se observa com frequência uma onda Q patológica nas derivações precordiais laterais.

Também podem existir ondas T negativas nas derivações D1, aVL, V5 e V6 nos pacientes com infarto lateral.

Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

O padrão eletrocardiográfico característico nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é atribuído a mudanças na orientação espacial do coração, pelo efeito isolante dos pulmões hiperinsuflados e pela baixa posição do diafragma.

As alterações típicas no ECG de pacientes com DPOC incluem ondas P pontiagudas nas derivações inferiores (D2, D3 e aVF), ondas S persistentes em todas as derivações precordiais, baixa amplitude da onda R em todas as derivações, e um eixo do QRS no plano frontal que pode ser indeterminado, ter um desvio superior ou à direita.

Embolia Pulmonar

Artigo relacionado: Embolia pulmonar.

A embolia pulmonar pode causar desvio do eixo à direita, bloqueio completo ou incompleto do ramo direito ou sinais eletrocardiográficos de sobrecarga ventricular direita (ondas T negativas nas derivações V1-V4, sinal de McGinn-White ou padrão S1Q3T3).

O ECG não é um exame sensível para o diagnóstico da embolia pulmonar, o achado mais frequente no ECG é a taquicardia sinusal.

Mais informações em: Embolia pulmonar.

Outras causas de desvio do eixo à direita

As alterações do eixo raramente são específicas para o diagnóstico das cardiopatias congênitas. A tetralogia de Fallot, a transposição das grandes artérias, a drenagem anômala total de veias pulmonares, a comunicação interatrial ou a comunicação interventricular podem provocar desvio do eixo à direita ⁶.

Também se pode observar desvio do eixo à direita em altos graus de pré-excitação ou durante uma taquicardia ventricular.