Estenose Pulmonar no Eletrocardiograma

A estenose pulmonar é uma doença caracterizada pela obstrução do fluxo sanguíneo do ventrículo direito para a artéria pulmonar.

A obstrução na via de saída do ventrículo direito pode ser causada por distúrbios no infundíbulo, valva pulmonar, região supravalvar ou artérias pulmonares periféricas.

O eletrocardiograma é uma excelente ferramenta para avaliar a gravidade da estenose pulmonar. Na estenose pulmonar grave, podem ser observados sinais eletrocardiográficos de sobrecarga atrial direita e hipertrofia ventricular direita.

A estenose pulmonar pode ser classificada em três grupos, dependendo do local da obstrução: supravalvar, valvar e subvalvar ^1 2.

Estenose supravalvar

A estenose supravalvar, também chamada estenose da artéria pulmonar ou estenose pulmonar periférica, é causada por um estreitamento do tronco da artéria pulmonar, da bifurcação pulmonar ou dos ramos das artérias pulmonares ^2 4. Também pode estar associado à tetralogia de Fallot ⁴.

Estenose valvar

A estenose valvular é frequentemente uma lesão isolada, é o tipo mais comum de obstrução da via de saída do ventrículo direito (80-90%) e constitui 7,5% a 12,0% de todas as cardiopatias congênitas ^1 4.

É uma consequência do espessamento e fusão dos folhetos pulmonares, causando uma diminuição na sua área de abertura.

A estenose valvar pode ser associada à síndrome de Noonan, na qual 60% dos pacientes têm uma válvula displásica ², e à síndrome da rubéola congênita.

Também pode estar associado a outras doenças cardíacas congênitas, como a tetralogia de Fallot, dupla via de saída de ventrículo direito, ventrículo único e canal átrio-ventricular ³.

Estenosis subvalvar

A estenose subvalvar, também chamada estenose pulmonar infundibular, é uma doença rara causada pelo estreitamento fibromuscular abaixo da valva pulmonar ou pela hipertrofia do ventrículo direito ^2 3.

A nível infundibular, e em certa medida a nível subinfundibular, a obstrução tende a ser dinâmica, o que significa que o orifício é reduzido durante a sístole ⁴.

A estenose subvalvar está freqüentemente associada a outras doenças cardíacas congênitas, como a tetralogia de Fallot, a comunicação interventricular ou a dupla via de saída de ventrículo direito.

Quadro clínico da estenose pulmonar

A estenose pulmonar leve e moderada é bem tolerada, entretanto, os pacientes com estenose pulmonar moderada podem começar a ter dispnéia com esforço ².

A estenose pulmonar grave pode causar insuficiência ventricular direita, portanto os pacientes podem sofrer de dispnéia, edema de membros inferiores e distensão abdominal. Também pode causar sintomas com esforço como dispnéia, angina ou síncope ².

O exame físico da estenose pulmonar grave mostra uma onda jugular proeminente e um sopro sistólico de ejeção, máximo na área pulmonar.

Também podem estar presentes congestão hepática, edema e ascite ². Se a pressão no átrio direito for aumentada, pode ocorrer a abertura de um foramen oval permeável, acompanhado de cianose ⁵.

Eletrocardiograma da estenose pulmonar

À medida que a estenose pulmonar progride para formas graves, o estresse na parede ventricular direita aumenta, causando hipertrofia do ventrículo direito ².

O ECG é uma excelente ferramenta para avaliar a gravidade da estenose pulmonar. Na estenose pulmonar leve o eletrocardiograma pode estar normal ou ter um leve desvio do eixo à direita no plano frontal ⁶.

Na estenose pulmonar moderada a amplitude da onda R na derivação V1 excede os limites normais e um padrão rsR' às vezes pode estar presente.

Na estenose pulmonar grave, o desvio do eixo à direita é marcado e associado a ondas R monofásicas na derivação V1, geralmente maior que 20 mm de amplitude.

A sobrecarga atrial direita também é comum e é evidenciada por ondas P elevadas nas derivações D2 e V1. Com obstruções muito severas, as ondas Q podem aparecer nas derivações precordiais direitas.

Em crianças e adolescentes com estenose pulmonar isolada há uma boa correlação entre a altura da onda R na derivação V1 e a pressão sistólica do ventrículo direito. A altura da onda R multiplicada por 5 permite a estimativa da pressão sistólica do ventrículo direito em mmHg ⁶.