Síndrome Isquêmica Miocárdica Instável sem Supradesnível do Segmento ST (SIMISSST)

As síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis sem supradesnível do segmento ST (SIMISSST) são as mais frecuentes das síndromes coronarianas agudas ¹.

A SIMISSST se pode subdividir em angina instável e em infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST (NSTEMI em inglês). Estas duas variantes da doença arterial coronária normalmente têm menor mortalidade hospitalar do que o IAMCST.

Cada paciente com SIMISSST é diferente, por isso é necessário efectuar uma estratificação de risco de forma individualizada.

Como o infarto agudo, frequentemente é causada por uma oclusão arterial coronária relacionada com a ruptura, ulceração, fissura ou dissecação de uma placa aterosclerótica, que produz um trombo intraluminal em uma ou mais artérias coronárias ².

Eletrocardiograma na SIMISSST

O eletrocardiograma continua sendo a principal ferramenta de diagnóstico nas síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis sem supradesnível do ST.

Segundo os Guias da Sociedade Europeia de Cardiologia e as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia se deve realizar um ECG nos primeiros 10 minutos após a chegada do paciente ao serviço de urgências ^3 4.

O eletrocardiograma na SIMISSST é diferente em cada paciente, e pode variar no mesmo paciente. A alteração mais frecuente do ECG é a depressão do ST em varias derivações como ou sem ondas T negativas.

O eletrocardiograma pode ser normal durante uma SIMISSST, sobretudo na ausência de sintomas. Por este motivo devem ser realizados ECG seriados, especialmente em pacientes sintomáticos.

Lembre-se: Se existe uma depressão do ST acompanhada de uma elevação do ST, é um infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (veja IAMCST).

Diagnóstico da síndrome isquêmica miocárdica instável sem supradesnível do segmento ST

Quadro clínico

A dor precordial opressiva com irradiação típica (ombros, braço esquerdo, pescoço ou mandíbula) leva a suspeitar uma síndrome coronariana aguda ⁵.

Também pode apresentar outros sintomas, como dispneia de esforço, diaforese, náuseas, dor abdominal, dor torácica pleurítica ou síncope.

Se os sintomas pioram com o esforço físico ou se aliviam com os nitratos reforça o diagnóstico de isquemia.

Os pacientes idosos, o género masculino, doença coronariana prévia, doença arterial periférica ou outros fatores de risco cardiovascular (diabetes melito, insuficiência renal, etc.) são achados clínicos que aumentam a probabilidade de síndrome coronariana aguda ^3 5.

Eletrocardiograma

A presença das alterações transitórias no ECG acompañadas de sintomas em repouso é quase diagnóstico de síndrome isquêmica miocárdica instável sem supradesnível do ST.

Eletrocardiograma de uma SIMISSST:
Depressão do segmento ST em derivações inferiores e em V4-V6 (em vermelho).

A aparição das alterações do segmento ST ou da onda T durante os sintomas com ECG normal depois do alívio dos sintomas é diagnóstico de síndrome isquêmica miocárdica instável sem supradesnível do segmento ST.

Um ECG completamente normal em pacientes com dor torácica não exclui a possibilidade de SIMISSST. Particularmente a isquemia em território da artéria circunflexa ou a isquemia isolada do ventrículo direito não se reflecte frequentemente em um ECG de 12 derivações.

Em pacientes com cardiopatia isquêmica conhecida, bloqueio de ramo, hipertrofia ventricular esquerda ou com marcapasso podem existir alterações do segmento ST e da onda T no eletrocardiograma não relacionadas com a sintomatologia actual.

Marcadores bioquímicos de necrose miocárdica. Troponinas e CK-MB

A elevação em sangue dos marcadores bioquímicos específicos como a troponina (T ou I) ou a CKMB reflecte a presença de necrose miocárdica ^2 4.

Por conseguinte, no contexto de dor torácica ou alterações no segmento ST o una onda T, a elevação de troponina ou CK-MB é diagnóstico de síndrome coronariana aguda uma vez que se excluam outras doenças que provocam elevação das mesmas (embolia pulmonar, miocardite, dissecação da aorta).

Em pacientes com sintomas e eletrocardiograma normal, a elevação dos marcadores bioquímicos pode ajudar a realizar o diagnóstico da síndrome isquêmica miocárdica Instável sem supradesnível do segmento ST.

Na angina instável os marcadores bioquímicos são normais ou minimamente elevados.

Tratamento da síndrome isquêmica miocárdica instável sem supradesnível do ST

O tratamento da SIMISSST deve ser personalizado em cada paciente.

O tratamento médico inicial, como em toda síndrome coronariana aguda é ^4 5:

• Oxigênio na presença de dessaturação <90%.
• Nitratos sublinguais ou IV se dor torácica.
• Sulfato de morfina se existe dor intensa e persistente.
• Agentes antiplaquetários: AAS + clopidogrel ou ticagrelor.
• Anticoagulação: Heparina de baixo peso molecular (enoxaparina), bivalirudin, fondaparinux ou heparina não fracionada.
• Betabloqueadores via oral em pacientes sem insuficiência cardíaca que no tengan insuficiencia cardiaca, evidência disfunção ventricular esquerda, elevado risco de choque cardiogênico ou contraindicações contraindicaciones para betabloqueadores (bloqueio AV, crises de asma ativa ou doença reativa das vias aéreas).

Angiografia coronária

A angiografia coronária invasiva se deve realizar na maioria dos pacientes com SIMISSST ², seguida de revascularização percutânea se é indicada.

Dependendo da situação clínica do paciente e do risco, pode ser: urgente (menos de 2 horas), precoce (primeiras 24 horas) ou eletiva (entre 25 e 72 horas), podendo em qualquer dos casos necessitar de revascularização percutânea (stent) ou posterior cirurgia de bypass coronário.

Resumo

As síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis sem supradesnível do segmento ST são um conjunto de situações clínicas derivadas da ruptura de uma placa aterosclerótica vulnerable, que normalmente no produz oclusão completa da artéria coronária.

As SIMISSST englobam as síndromes coronarianas agudas sem elevação do segmento ST, excluindo também as apresentações atípicas do infarto agudo do miocárdio. Por conseguinte, na prática clínica é variada, tanto em sintomas como em alterações eletrocardiográficas.

Lembre-se que ante a suspeita de SIMISSST, embora apresente um ECG normal, se devem determinar os marcadores bioquímicos de necrose miocárdica em sangue e realizar eletrocardiogramas seriados para confirmar o diagnóstico.

O tratamento médico inicial é similar a qualquer síndrome coronariana aguda, mas ao contrário que no infarto agudo com elevação do ST, o momento de realizar a angiografia coronária depende da situação clínica do paciente.