My EKG, O Site do Eletrocardiograma Logo

Critérios de Sgarbossa Modificados:
Diagnóstico do Infarto Agudo do Miocárdio na presença de Bloqueio do Ramo Esquerdo


Nos pacientes com suspeita clínica de isquemia miocárdica e elevação do segmento ST, o tratamento de reperfusão deve ser iniciado o mais rapidamente possível 1.

O eletrocardiograma (ECG) o teste fundamental para orientar a reperfusão no infarto agudo do miocárdio (IAMCST), através da presença ou ausência da elevação do segmento ST 2.

No entanto, nos pacientes que apresentem um infarto agudo do miocárdio com um Bloqueio do Ramo Esquerdo (BRE) concomitante, as manifestações eletrocardiográficas de lesão miocárdica aguda podem estar mascaradas, provocando uma atribuição inferior destes pacientes ao tratamento de reperfusão, e por tanto, resultados subótimos 2 3.

Critérios de Sgarbossa Originais

Em 1996 Sgarbossa et al. 3 identificaram três critérios que poderiam melhora o diagnóstico de IAMCST nos pacientes com Bloqueio do Ramo Esquerdo:

  • 1. Elevação do ST ≥1 mm e concordância com o complexo QRS (5 pontos).
  • 2. Depressão do ST ≥1 mm nas derivações V1, V2 ou V3 (3 pontos).
  • 3. Elevação do ST ≥5 mm e discordância com o complexo QRS (2 pontos).

Está reportado que uma pontuação maior ou igual a 3 tem uma especificidade de 90% para o diagnóstico do infarto agudo do miocárdio.

Quando existe estimulação no ventrículo direito por marcapasso, no ECG também se observa um padrão de bloqueio do ramo esquerdo. As regras anteriores também se aplicam ao diagnóstico de isquemia miocárdica durante a estimulação por marcapasso, mas é aunque é menos específica.

No Bloqueio do Ramo Esquerdo não complicado (sem IAMCST), o segmento ST deve estar na direcção oposta à maior parte do complexo QRS.

Qualquer grau de elevação do segmento ST em uma derivação com complexo QRS positivo é um sinal altamente específico de infarto agudo do miocárdio 3.

No Bloqueio do ramo esquerdo, nas derivações V1-V3 apresentam complexos QRS negativos, portanto, no deve existir depressão do segmento ST nas derivaciones V1, V2 ou V3. Uma depressão do segmento ST em apenas uma destas derivações é diagnóstico de IAMCST.

A elevação do segmento ST de, pelo menos, 5 mm nas derivações com complexo QRS predominantemente negativo indica um risco moderado-alto de probabilidade de infarto do miocárdio 3.


Critérios de Sgarbossa Modificados:

Em uma tentativa de melhorar a precisão, Smith et al. 4 criaram os critérios modificados de Sgarbossa, nos quais o terceiro critério de discordância excessiva da elevação do ST é substituído por uma proporção entre a elevação do ST e a amplitude da onda S ≤−0.25 (relação ST/S) 5.

Nas derivações com complexo QRS predominantemente positivo, este critério também é válido para a proporção entre a depressão do ST e a amplitude da onda R.

A relação ST/S é definida pela relação da elevação do segmento ST, medida no ponto J, dividida entre a profundidade da onda S 5.

Terceiro Critério de Sgarbossa Modificado

Imagem de Cai Q, Mehta N, et al 6.

3.º Critério de Sgarbossa Modificado:
Elevação do ST / amplitude da onda S ≤−0.25 (elevação do ST ≥ 25% dla profundidade da onda S).

Os criterios 1 e 2 se mantiveram no seu estado original. Se um deles é positivo se deve considerar que o paciente está sofrendo um IAMCST 4.

Os autores desse estudo reportaram uma melhoria da sensibilidade do 52 ao 91% em identificar um infarto agudo do miocárdio provado angiograficamente, mas com uma redução da especificidade (do 98 ao 90 %) 5.

Calculadora para o terceiro critério de Sgarbossa:


Elevação do segmento ST:

Amplitude da onda S:

Clique em "Calcular”


Algoritmo diagnóstico e de triagem de Cai et al.

Antes das guidelines de 2013 de Infarto agudo do miocárdio com elevação do ST da ACCF/AHA, todos os Bloqueios do Ramo Esquerdo novos ou presumivelmente novo, deviam ser considerados como um equivalente a um IAMCST 7.

As guías de IAMCST de 2013 realizaram uma mudança drástica eliminando essas recomendações, portanto, os pacientes em que se suspeite isquemia e que apresentem u Bloqueio do Ramo Esquerdo novo não seriam tratados serían tratados como um equivalente de IAMCST 6.

Por esta razão Cai et al. propuseram um novo algoritmo para diagnóstico e triagem 6.

Algoritmo diagnóstico y de triage de Cai et al

Imagem de Cai Q, Mehta N, et al. 6.

Algoritmo diagnóstico e de triagem de Cai et al. 6.

Si el paciente apresenta instabilidade hemodinâmica ou insuficiência cardíaca existe uma alta suspeita de que seja de causa isquémica, e a Angioplastia primária deve ser considerada. Os critérios de Sgarbossa são particularmente úteis nesse contexto devido a sua elevada especificidade e a seu elevado preditivo positivo.

Os médicos podem tratar como IAMCST com toda a confiança quando a pontuação de Sgarbossa alcance os 3 pontos (sempre que estiverem presentes o primeiro ou o segundo criterio).

Naqueles pacientes com pontuação ≤2, uma proporção ST/S de -0.25 ou menor poderia identificar com maior segurança quais se beneficiariam de uma terapia de reperfusão urgente.

Se nenhum desses critérios se cumprem, não se pode estabelecer o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio e esses pacientes devem ser avaliados posteriormente com ECG seriados, biomarcadores específicos seriados e ecocardiograma 6.


Quais são as recomendações da ESC sobre IAMCST de 2017 para BRE e IAMCST?

Na presença de Bloqueio do Ramo Esquerdo, o diagnóstico por ECG do IAMCST es difícil mas possível se estiverem presentes alterações marcadas do segmento ST.

A presença de elevación del ST concordante parece ser um dos melhores indicadores de Infarto Agudo do Miocárdio em curso com uma artéria ocluída.

Os pacientes com suspeita clínica de isquemia miocárdica em curso e Bloqueio do Ramo Esquerdo devem ser tratados de forma similar aos pacientes com IAMCST, independentemente de se o Bloqueio do Ramo Esquerdo es previamente conhecido. É importante destacar que a presença de um (presumido) novo Bloqueio do Ramo Esquerdo não prediz um Infarto Agudo do Miocárdio per se 1.


Referências

Se você gostou... Compartilhe.