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Hipocalcemia no Eletrocardiograma


A Hipocalcemia é definida como níveis de cálcio no plasma menores de 8.8 mg/dL (2.1 mmol/L ou 4.2 mEq/L).

A Hipocalcemia aguda pode ser mortal, já que os pacientes podem apresentar tetania, convulsões ou arritmias cardíacas.

No Eletrocardiograma, a Hipocalcemia pode causar prolongamento do segmento ST e do intervalo QT devido a um aumento na duração do "plateau" do potencial de acção.


Fisiopatologia da Hipocalcemia

Quase todo o cálcio no corpo (99%) está armazenado nos ossos, só aproximadamente um 1% se encontra nos fluidos extracelulares e um 0.1% nos fluidos intracelulares 1.

O cálcio está presente no plasma em três formas. Ao redor do 41% do cálcio está combinado com proteínas plasmáticas. Aproximadamente um 9% está combinado com substâncias aniónicas do plasma e dos fluidos intersticiais (citratos e fosfatos).

O 50% restante do cálcio está ionizado. Este cálcio iônico é a forma importante para a maioria das funções do organismo, incluindo o efeito do cálcio no coração, sistema nervoso e na formação óssea 1.

Quando a concentração sérica de cálcio diminui a níveis baixos, a excitabilidade das células nervosas e musculares se incrementa de forma significativa e as concentrações abaixo do 50% podem provocar tetania. Também podem causar convulsões devido a um aumento da excitabilidade do cérebro 1.

A Hipocalcemia aumenta a duração do plateau (fase 2) do potencial de acção do músculo cardíaco 2.

Como a duração do plateau do potencial de acção determina a duração do segmento ST, em presença de hipocalcemia o segmento ST e o intervalo QT estão prolongados 2.

Causas de Hipocalcemia

  • Hipoparatiroidismo
    • Pós-cirúrgico ou pós-radiação
    • Auto-imune
    • Congénito
  • Pseudohipoparatiroidismo ou pseudo-pseudohipoparatiroidismo
  • Hipomagnesemia ou Hipermagnesemia grave
  • Deficiência de vitamina D ou resistência à vitamina D
  • Insuficiência renal ou doença hepática terminal causadores de deficiência de vitamina D
  • Hiperfosfatemia
  • Pancreatite aguda
  • Síndrome do osso faminot pós-paratiroidectomia
  • Quelação
  • Choque séptico ou doenças críticas
  • Quimioterapia
  • Medicamentos (Fenobarbital, doses intravenosas elevadas de Bisfosfonatos)

Eletrocardiograma e Hipocalcemia

Em presença de hipocalcemia, o segmento ST e o intervalo QT estão prolongados. A duração do segmento ST é inversamente proporcional à concentração de cálcio no plasma 2.

Normalmente o prolongamento do segmento ST e do intervalo QT são as únicas alterações do ECG na hipocalcemia.

A Hipocalcemia normalmente se pode reconhecer no ECG porque, com exceção da hipotermia, não existe nenhum outro agente ou alteração metabólica que prolongue a duração do segmento ST sem modificar a duração da onda T.

Não obstante, os pacientes podem ter hipocalcemia clinicamente significativa sem as alterações diagnósticas no ECG 3.

Em presença de hipocalcemia, a polaridade da onda T pode permanecer inalterada. Embora, em certas ocasiões, a onda T pode diminuir, tornar-se plana ou inverter ligeiramente a polaridade nas derivações com complexos QRS positivos 2.

Nos pacientes com intervalo QT prolongado secundário a hipocalcemia, a onda U normalmente está ausente ou não é reconhecível 2.


Tratamento da Hipocalcemia

O tratamento da Hipocalcemia depende da severidade dos sintomas, da causa subjacente e da velocidade de instauração da hipocalcemia.

Todos os tratamentos requerem monitorização estreita. Se for considerado o uso de medicação intravenosa é ideal, para um manejo óptimo, a hospitalização em uma unidade especializada ou de cuidados intensivos com acesso a monitorização cardíaca e determinações rápidas de cálcio ionizado.

Hipocalcemia Aguda:

A Hipocalcemia aguda pode ser mortal. Os pacientes com hipocalcemia aguda sintomática ou com níveis de cálcio menores de 7.0 mg/dL devem ser tratados de forma imediata com cálcio IV 4 5.

É preferível o gluconato de cálcio sobre o cloreto de cálcio porque causa menos necrose tecidual se se extravasa.

De 100 a 200 mg de cálcio elementar diluído em 50 ou 100 mL de glicose 5% devem ser administrados entre 10 e 20 minutos (o gluconato de cálcio contém 90 mg de cálcio elementar por cada 10 mL) 4 5.

Uma rápida administração pode provocar arritmias, por conseguinte a administração intravenosa deve ser estreitamente monitorizada.

É essencial determinar o magnésio sérico em todos os pacientes com hipocalcemia, de existir hipomagnesemia esta deve ser corregida 4 5.

Hipocalcemia Crônica:

A restituição por via oral pode ser indicada nos pacientes assintomáticos ou com sintomas ligeiros. Se fora insuficiente se deve agregar vitamina D 4 5.

Os níveis de cálcio sérico devem ser determinados cada 3 ou 6 meses ou quando se realize qualquer mudança no tratamento médico. Se deve fixar como objectivo um valor de cálcio sérico aproximado de 8.0 mg/dL.

Um efeito secundário potencial é a hipercalciúria, a qual se pode complicar com nefrocalcinose, urolitíase e/ou insuficiência renal. Os diuréticos tiazídicos podem aumentar a reabsorção renal de cálcio, se a hipercalciúria é detectada se deve agregar um diurético tiazídico.

A furosemida ou os outros diuréticos de alça podem diminuir os níveis séricos de cálcio e de debem ser evitados.

O PTH recombinante humana foi aprovada em 2015 para o tratamento do hipoparatiroidismo em pacientes mal controlados com tratamento com suplementos de cálcio e vitamina D.


Resumo

Os pacientes com Hipocalcemia aguda podem apresentar tetania, convulsões ou arrtimias cardíacas.

Em presença de Hipocalcemia o segmento ST e o intervalo QT estão prolongados.

A duração do segmento ST é inversamente proporcional à concentração de plasmática cálcio.

O tratamento da Hipocalcemia depende da severidade dos sintomas, da causa subjacente e da velocidade de instauração da hipocalcemia.

Esperamos que este artigo sobre a Hipocalcemia no Eletrocardiograma lhe seja útil.

Artigos Relacionados: Hipercalcemia, Segmento ST

Referências

  • 1. Hall JE. Guyton and Hall. Textbook of Medical Physiology. 12th ed. Philadelphia: Elsevier; 2011.
  • 2. Surawicz B, Knilans TK. Chou’s electrocardiography in clinical practice, 6th ed. Philadelphia: Elservier; 2008.
  • 3. Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7a ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006.
  • 4. Schafer AL, Dolores M Shoback, DM. Hypocalcemia: Diagnosis and Treatment. Endotext [Internet]. 2016 [cited: March 29, 2016].
  • 5. Skugor M. Hypocalcemia. Cleveland Clinic [Internet]. 2014 [cited: March 29, 2016].

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