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Fibrilação Atrial


Fibrilação Atrial

A Fibrilação Atrial (FA) é a arritmia sustentada mais freqüente na prática clínica, com uma prevalência de cerca de 2% da população 1.

Consiste no surgimento de estímulos desorganizados a nível atrial, com frequências em torno a 350-600 bpm.

Tais frequências elevadas geram perda da contracção dos átrios e estase do sangue em seu interior, favorecendo o aparecimento de trombos, aumentando o risco de tromboembolismo.

O Nó AV diminui o número de impulsos transmitidos aos ventrículos, causando uma estimulação ventricular absolutamente irregular, com frequência cardíaca inferior á frequência atrial.


Fibrilação Atrial no Eletrocardiograma

O eletrocardiograma da Fibrilação Atrial se caracteriza por ser completamente arrítmico.

É chamada a arritmia por excelência, porque os intervalos R-R são irregulares, sem seguir qualquer padrão.

Além disso, como a estimulação atrial é caótica não existem ondas P. Embora se podem observar pequenas ondas atriais de morfologia variável, chamadas ondas f (de fibrilação).

A condução aos ventrículos se realiza pelo sistema de condução normal, de modo que os complexos QRS são estreitos, a menos que existam outros transtornos (Bloqueio de ramo, Via Acessória) ou condução aberrante (Fenômeno de Ashman).

Eletrocardiograma da Fibrilação Atrial

Fibrilação Atrial no Eletrocardiograma
  • Intervalos R-R totalmente irregulares.
  • Ausência de ondas P. Se podem observar pequenas ondas irregulares chamadas ondas f (de de fibrilação).
  • Morfologia do complexos QRS semelhante aos QRS do Ritmo Sinusal.

Frequência Cardíaca

A frequência cardíaca na FA é muito variável, como tudo nesta arritmia.

Em doentes sem terapêutica anti-arrítmica muitas vezes apresenta frequência cardíaca elevada, enquanto com um tratamento ajustado, a fibrilação atrial geralmente tem uma frequência dentro da normalidade.

Fibrilação Atrial com Frequência Ventricular Elevada:

Quando a fibrilhação atrial apresenta-se com FC superior a 110 bpm é geralmente porque o paciente não tem nenhum tratamento, ou o tratamento não é optimizado, ou por descompensação de outra patologia (infecção respiratória, anemia, hipoxemia).

Em pacientes com FA permanente, aparece nos mesmos casos que a Taquicardia Sinusal nos pacientes normais

Fibrilação Atrial com Frequência Ventricular Lenta:

Observa-se em pacientes com tratamento excessivo ou distúrbios do Nó Atrioventricular. Também devemos descartar doença do nó atrioventricular na presença de fibrilação atrial com FC muito lenta (menos de 40 bpm ou pausas prolongadas).

Se no Eletrocardiograma existe FA com frequência ventricular lenta e complexos QRS rítmicos, se deve suspeitar Fibrilação Atrial com Bloqueio AV completo e ritmo de escape.


Apresentação Clínica da Fibrilação Atrial

  • Fibrilação Atrial inicial ou de novo diagnóstico: Primeiro episódio da FA, independentemente da duração, gravidade e os sintomas associados.
  • Fibrilação Atrial Paroxística: Episódios que cessam nos primeiros 7 dias.
  • Fibrilação Atrial Persistente: Duração superior a 7 dias, ou requer cardioversão elétrica ou com fármacos.
  • Fibrilação Atrial Persistente de longa duração: Diagnosticada um ano ou mais no momento em que se decide adotar uma estratégia de controle do ritmo.
  • Fibrilação Atrial Permanente: Ritmo definitvo em FA. Não é um objetivo o controle do ritmo.

Quando seja adotada uma estratégia de controle de ritmo nos pacientes com FA permanente, é redefinida como Fibrilação Atrial Persistente de longa duração.

Tratamento da Fibrilação Atrial

O tratamento da FA difere em um episódio agudo de quando queremos manter o controle a longo prazo. Embora ambos baseiam-se em três pilares.

  • Prevenção de Tromboembolismos
  • Controle da Frequência Cardíaca
  • Avaliar se é necessário restaurar o Ritmo Sinusal

Fibrilação Atrial e Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC)

Os pacientes com Fibrilação Atrial têm um maior risco de AVC causado por tromboembolismos.

Este risco aumenta se for acompanhada de outros fatores de risco como a idade, a Hipertensão Arterial, a Diabetes Mellitus, etc.

Em todos os pacientes com FA deve-se calcular o risco de acidente vascular cerebral isquêmico, para determinar a necessidade de anticoagulação. Para isso existe o Escore CHA2DS2-VASc, que permite calcular o risco de um evento isquêmico em um ano.

Nos pacientes com fibrilação atrial, não importa que tipo de FA presente, com Escala CHA2DS2-VASc de 2 ou mais pontos a anticoagulação é obrigatória para diminuir o risco de acidente vascular cerebral, a não ser que existam contraindicações.

Tratamento do Episódio Agudo de Fibrilação Atrial

Primeiro: Paciente Estável ou Instável?

Avaliar a estabilidade do paciente, para decidir se precisa de Cardioversão Urgente ou tratamento médico.

Cardioversão Elétrica Urgente

A Cardioversão Elétrica Urgente será realizada nos pacientes com fibrilação atrial acompanhados dos seguintes situações se não existe resposta rápida ao tratamento médico:

  • Infarto em curso
  • Instabilidade Hemodinâmica
  • Insuficiência Cardíaca descompensada
  • Condução rápida pela via acessória

Administrar heparina IV ou heparina de baixo peso molecular antes ou imediatamente após da Cardioversão 1 2 3.

Segundo: Controle de Ritmo ou de Frequência

Em pacientes estáveis, avaliar se é necessário reverter a Fibrilação Atrial a Ritmo Sinusal (com medicação) ou se só é necessário controlar a Frequência Cardíaca.

Reverter a Ritmo Sinusal: Recomenda-se em episódios de menos de 48 horas após o início da FA, em pacientes jovens, insuficiência cardíaca associada, ou sintomas que não melhoram apesar de controlar a FC. Também naqueles com desencadeante claro (hipertireoidismo ou síndrome coronariana aguda).

No Reverter a Ritmo Sinusal: Pacientes com mais de 48 horas de Fibrilação Atrial sem anticoagulação (risco de tromboembolismo), FA persistente ou permanente conhecida, pacientes idosos com sintomas leves, ou disfunção grave do Nó Sinusal ou Atrioventricular.

Fibrilação Atrial com Frequência Ventricular Elevada

Fibrilação Atrial com Frequência Ventricular Elevada a 150 bpm

O controle da Frequência Cardíaca será realizado em todos os pacientes, incluindo aqueles que foi decidido reverter a Ritmo Sinusal.

Tratamento a Longo Prazo da FA

No Tratamento a longo prazo é mais importante a prevenção de tromboembolismo. Todos os pacientes com FA e Escore CHA2DS2-VASc de 2 pontos ou mais devem receber terapia anticoagulante indefinidamente, a menos que existam contraindicações.

O objectivo do tratamento a longo prazo da Fibrilação Atrial é controlar os sintomas associados. A preservação do ritmo sinusal não demonstrou benefícios em relação ao controlo da frequência cardíaca.

Nos pacientes com Fibrilação Atrial Paroxística, o tratamento anti-arrítmico procura evitar ou pelo menos reduzir os episódios de arritmia, embora ao longo dos anos estes tendem a ser cada vez mais frecuentes, tanto em frequência e duração.

Em pacientes com Fibrilação Atrial permanente, o tratamento a longo prazo é baseado no controle da Frequência Cardíaca.

Atualmente é aceito como objetivo manter o FC em repouso inferior a 110 bpm. Apenas nos casos em que persistem os sintomas deve-se tentar um controle mais rigoroso (menos de 80 bpm).

Se os sintomas persistirem, apesar de um controle rigoroso de FC, deve ser avaliado reverter a Fibrilação Atrial a Ritmo Sinusal através de Cardioversão Elétrica, garantindo pelo menos 4-6 semanas antes de anticoagulação.

Ablação por Cateter da Fibrilação Atrial

A Ablação por Cateter da Fibrilação Atrial é uma técnica invasiva que tem por objetivo curar a FA. É o tratamento com melhores resultados para preservar o Ritmo Sinusal a longo prazo, embora podem ocorrer recidivas tardias.

É indicada especialmente nos pacientes com Fibrilação Atrial paroxística muito sintomática, com átrios e função sistólica normal. Também em pacientes com FA persistente sintomática, apesar de tratamento com antiarrítmicos.


Casos Especiais de Fibrilação Atrial

Os pacientes com Fibrilação Atrial também podem ter outros tipos de arritmias cardíacas. Por exemplo, um Bloquieo AV completo, condução da FA através da via acessória no Wolff-Parkinson-White, ou aparece no contexto de Doença do Nó Sinusal como Síndrome de Bradicardia-Taquicardia.

Em cada um destes casos, é importante saber a diferença entre um ECG de FA isolada ou em combinação com qualquer destas alterações.

Fibrilação Atrial e Bloqueio AV Completo

Ausência de ondas P ou ondas f com complexos QRS rítmicos acompanhado de bradicardia significativa. A morfologia dos QRS depende da localização do Ritmo de Escape (Ver Bloqueio AV Completo).

Fibrilação Atrial e Síndrome de Wolff-Parkinson-White

Quando a FA é conduzida principalmente através da via acessória em pacientes com síndrome de Wolff-Parkinson-White, se produz uma taquicardia de QRS largo cuja principal característica são os complexos QRS arrítmicos.

Devido às altas frequências ventriculares pode degenerar em Taquicardia Ventricular ou Fibrilação Ventricular.

É uma emergência médica e requer Cardioversão Elétrica Urgente.

Síndrome de Bradicardia-Taquicardia

A Fibrilação Atrial pode aparecer no contexto de uma Doença do Nó Sinusal após pausas sinusais significativas. Normalmente é autolimitada e seguida por outra pausa sinusal prolongada.

Esta alteração é chamada Síndrome de Bradicardia-Taquicardia e é sugestivo de doença do Nó Sinusal.

Referencias

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