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Ritmo Sinusal Normal, como reconhecê-lo em um Eletrocardiograma


O Ritmo Sinusal é o ritmo cardíaco que se inicia no Nó Sinusal. Na maioria dos casos este estímulo percorre tudo o Sistema de Condução despolarizando primeiro aos átrios e posteriormente aos ventrículos.

Quando isso ocorre sem grandes alterações é denominado Ritmo Sinusal Normal.

Como é o ritmo mais frequente, é importante saber reconhecer as suas características em um Eletrocardiograma. Ter a certeza que um ECG está em Ritmo Sinusal Normal é um dos primeiros passos de sua análise.


Passos para reconhecer o Ritmo Sinusal Normall

Ritmo Sinusal Normal no Eletrocardiograma

Ritmo Sinusal a 75 bpm.

Frequência Cardíaca maior de 60 bpm e menor de 100 bpm

O Ritmo Sinusal tem uma Frequência Cardíaca maior de 60 bpm e menor de 100 bpm. Se a Frequência Cardíaca é menor de 60 bpm se denomina Bradicardia Sinusal, e se é maior de 100 bpm se denomina Taquicardia Sinusal.

Ritmo Sinusal Normal, Frequência Cardíaca máxima e máxima

Ritmo Sinusal: Intervalo RR mínimo (100 bpm = 3 quadrados) e Intervalo RR máximo (60 bpm = 5 quadrados).

Como o Ritmo Sinusal é regular (veja próximo passo) se a distância entre dois complexos QRS (intervalo RR) é maior de 3 quadrados grandes e menor de 5 quadrados grandes, a Frequência Cardíaca é normal.

O Ritmo Sinusal é Regular

No Ritmo Sinusal o intervalo RR é constante, ou quase constante. Como sabê-lo?

Muitas vezes à simples vista podemos determinar se o ritmo é regular, mas em caso de dúvida, podemos medir os intervalos com uma régua ou um compasso.

Um truque simples é medir 3 QRS em uma folha de papel e mover as marcas para os seguintes QRS, se coincidem, o RR é constante e o ritmo é regular.

Na maioria das pessoas existe uma mínima variação do Intervalo PP. Quando esta variação é mais acentuada se denomina Arritmia Sinusal 1 2.

Ondas P Sinusais

No Ritmo Sinusal os átrios se despolarizam pelo impulso gerado no Nó Sinusal, situado na esquina superior dereita do coração. Por conseguinte a despolarização se realizará de cima para baixo e da esquerda à direita.

O estímulo se afastará da derivação aVR e irá em direção à derivação D2 (eixo da onda P em direção a D2).

A onda P Sinusal sempre é positiva em todas as derivações, excepto em aVR, onde é negativa, e em V1, onde deve ser bifásica.

Se a onda P não cumpre com esta característica, é miuto provável que o paciente tenha um ritmo atrial ectópico (ínicio do estímulo em outra zona do átrio) ou que os Eletrodos periféricos estejam mal colocados.

Ondas P seguidas sempre de um QRS

No Ritmo Sinusal Normal toda onda P tem que ir seguida de um complexo QRS.

No caso de ondas P não seguidas por um QRS (P não conduzidas) seria um Bloqueio AV de segundo ou terceiro grau, por conseguinte no seria um Ritmo Sinusal Normal.

Intervalo PR igual ou maior de 0.12 s

O achado de um Intervalo PR curto junto com a onda delta são sinais da presença da uma via acessória (veija Wolff-Parkinson-White).

Como o estímulo é trasmitido por outra estrutura que não pertence ao Sistema de Condução normal, não é considerado Ritmo Sinusal Normal.

Também pode existir PR curto em un ritmo atrial baixo o na estimulação atrial retrógrada de um ritmo nodal, nenhum dos dois é Ritmo Sinusal.

Ritmo Sinusal Normal e Intervalo PR longo:

Não existe um consenso geral sobre se o Intervalo PR longo (maior de 0.2 s) descarta o Ritmo Sinusal Normal.

A maioria dos autores o aceitam como Ritmo Sinusal Normal, porque o estímulo é trasmitido pelo Sistema de Condução apresentando apenas o atraso no Nó AV.

Se descreve como: Ritmo Sinusal com Bloqueio AV de primeiro grau ou intervalo PR prolongado.

Resumo

O Ritmo Sinusal Normal apresenta estas características eletrocardiográficas:

  • Frequência Cardíaca entre 60 e 100 bpm (RR entre 3 e 5 cuadros grandes)
  • O intervalo RR deve ser constante (intervalos RR iguais).
  • Onda P positiva em D2 e negativa em aVR.
  • Cada onda P deve der seguida de um QRS.
  • O intervalo PR deve ser igual ou maior de 0,12 segundos.

Ritmo Sinusal com outras alterações

Quando falamos de Ritmo Sinusal Normal, o adjectivo “normal” se refere só ao ritmo cardíaco, não significa que o ECG completo seja normal.

Por exemplo, se pode descrever Ritmo Sinusal Normal na presença de Bloqueio de Rama ou sinais de Infarto Agudo.

É diferente quando existe um Ritmo Sinusal inicial acompanhado de outro trastorno do ritmo cardíaco, como nos Bloqueios AV, a condução pela via acessória ou a estimulação por Marcapasso.

Nestes casos, o diagnóstico de Ritmo Sinusal é restringido somente ao ritmo atrial.

É possível determinar o Ritmo Sinusal em presença destas alterações, porque as ondas P cumprem os primeiros três critérios mencionados, mudando nestes casos o intervalo RR pelo intervalo PP.

  • Frequência Cardíaca entre 60 e 100 bpm (intervalo PP entre 3 e 5 cuadros grandes)
  • O intervalo PP deve ser constante (intervalos PP iguais).
  • Onda P positiva em D2 e negativa em aVR.

Ritmo Sinusal com Bloqueios AV de 2.º ou 3.º grau

Nestes casos os átrios são despolarizadas pelos estímulos proveniente do Nó Sinusal, mas alguns (Bloqueio AV de 2.º grau) ou todos (Bloqueio AV completo) não são conduzidos aos Ventrículos.

No Bloqueio AV de 2.º grau se observam ondas P sinusales que não são seguidas de complexos QRS.

No Bloqueio AV Completo as ondas P sinusales e os complexos QRS estão disociados. Nenhuma onda P é conduzida aos ventrículos.

Se descreve como Ritmo Sinusal com Bloqueio AV de 2.º ou 3.º grau.

Ritmo Sinusal com Estimulação Ventricular por Marcapasso Elétrico

No paciente portador de marcapasso pode apresentar ritmo atrial de origem sinusal com estimulação ventricular pelo Marcapasso.

Nos casos dos Marcapassos bicamerais programados no modo DDD o estímulo ventricular do Marcapasso deve seguir à onda P sinusal.

Nos casos dos Marcapassos unicamerais (normalmente no modo VVI), se existisse actividade sinusal, o marcapasso estimularia de forma independente.

Em ambos os casos se pode descrever como: Estimulação atrial sinusal com estimulação por marcapasso elétrico.

Se se produz estimulação atrial e ventricular própria, nos casos que o marcapasso se inibe, se descreve como Ritmo Sinusal Normal, apesar de ser portador de Marcapasso.

Ritmo Sinusal com Síndrome de Pré-excitação

Nos pacientes com via acessória se produz condução atrio-ventricular por dos pontos: pelo nó AV e pela y por la via accesoria, isto gera um intervalo PR curto e uma onda delta no ECG (veija Síndromes de Pré-excitação).

No caso de observar sinais eletrocardiográficos de pré-excitação não existe um Ritmo Sinusal Normal.

Se descreve como Ritmo Sinusal com PR curto e onda delta nas derivações onde estejam presentes.

Ritmo Sinusal com Arritmias Ventriculares

Durante uma Taquicardia Ventricular ou um Ritmo Idioventricular Acelerado se pode observar um ritmo sinusal de base com dissociação átrio-ventricular, embora normalmente é difícil distinguir a morfologia das ondas P.

A frequência das ondas P é inferior à frequência ventricular.

A dissociação AV em uma Taquicardia de QRS largo é um critério diagnóstico das Taquicardias Ventriculares.

Referências

  • 1. Surawicz B, Knilans T. Chou’s electrocardiography in clinical practice. 7th ed. Philadelphia: Saunders Elservier; 2008.
  • 2. Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7a ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006.

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