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Localização da Artéria Obstruída em um Infarto com o ECG


Anatomia das artérias coronárias

O infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST) é causado, na maioria dos casos, por oclusão total ou subtotal de uma artéria coronária agudamente.

Essa oclusão provoca alterações imediatas no eletrocardiograma que, acompanhadas dos sintomas, permitem um rápido diagnóstico do IAMCST (veja infarto agudo).

Além disso, dependendo das derivações alteradas no eletrocardiograma, podemos determinar, com um nível razoavelmente alto de certeza, qual é a artéria obstruída e até em que nível ocorreu a oclusão.


Modificações no eletrocardiograma durante um infarto agudo

Artigo relacionado: Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST).

Após a oclusão de uma artéria coronária, há uma situação de isquemia no miocárdio irrigado por essa artéria, que, se não for corrigida, começará a sofrer dano miocárdico e, posteriormente, necrose.

A principal alteração do eletrocardiograma durante a oclusão coronariana é a elevação do segmento ST em mais de duas derivações contíguas.

Essa elevação do ST será observada nas derivações mais próximas da parede do miocárdio afetado, o que nos permite classificar o IAMCST de acordo com sua localização (inferior, anterior, lateral, etc).

Mais informação em: Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST).


Como saber qual artéria está obstruída com o eletrocardiograma

Dependendo de qual derivação apresentar elevação de ST, podemos determinar qual artéria coronária está ocluída.

Para fazer isso, vamos rever quais são as paredes do coração que cada artéria coronária irriga.

Correlação entre as paredes do coração e as artérias coronárias

A anatomia coronária é diferente em cada pessoa. A correlação descrita é uma generalidade e não uma regra.

  • Parede anterior: irrigada pela artéria descendente anterior (ADA).
  • Parede septal: irrigada pelos ramos septais da artéria descendente anterior.
  • Parede lateral: é irrigada por dois tipos de artérias. Os ramos provenientes da ADA e os ramos marginais obtusos da artéria circunflexa.
  • Parede inferior: irrigada pela artéria descendente posterior, ramo da artéria coronária direta (CD) em 85% das pessoas e da artéria circunflexa em 15%.

Com esses dados, é fácil determinar qual artéria é a causa de um infarto anterior, septal e até lateral.

A questão principal é se a artéria que causa um infarto de parede inferior é a artéria coronária direita ou a artéria circunflexa.

Como determinar a artéria responsável por um infarto de parede inferior

Durante um infarto agudo de parede inferior, a elevação do segmento ST é observada nas derivações inferiores (D1, D3 e a VF). Também é acompanhado por mudanças recíprocas em outras derivações, especialmente em derivações anteriores (V2-V3) 1.

Como dissemos, a face inferior é irrigada pela artéria descendente posterior, que pode nascer da artéria descendente posterior (85%) ou da artéria circunflexa (15%).

Como saber qual das duas artérias é responsável pelo infarto inferior?

Existem dados do eletrocardiograma que nos permitem determinar corretamente qual artéria está ocluída.

Observar a derivação D1

Lembre-se de que a artéria circunflexa também irriga a parede lateral através dos ramos marginais obtusos.

Portanto, se além da elevação do segmento ST nas derivações inferiores, houver supradesnivelamento do segmento ST em alguma das derivações laterais, é mais provável que a artéria ocluída seja a artéria circunflexa. Essa probabilidade aumenta se houver elevação em D1 1.

Pelo contrário, se houver imagem em espelho do segmento ST em D1, é muito provável que a oclusão esteja na artéria coronária direta.

Se o segmento ST é normal em D1, você deve ir para a próxima etapa.

Compare o segmento ST em D2 e D3

O próximo passo é comparar a altura da elevação do ST nas derivações D2 e D3.

Se na derivação D3 o segmento ST está mais elevado que na derivação D2, é mais provável que a oclusão esteja na artéria coronária direta.

Se a elevação do ST na derivação D2 for maior que na derivação D3, é mais provável que a oclusão esteja na artéria circunflexa 2.

Supradesnivelamento do ST em derivações inferiores:

  • Observar a derivação D1:
    • Supradesnivelamento do ST em D1: artéria circunflexa.
    • Imagem em espelho do ST em D2: artéria coronária direta.
  • Comparar o ST em D2 e D3:
    • Se estiver mais elevado em D2: artéria circunflexa.
    • Se estiver mais elevado em D3: artéria coronária direta.

Dessa forma, você já sabe quando um infarto com supradesnivelamento de ST é produzido por uma oclusão da artéria coronária direita, a artéria descendente anterior ou a artéria circunflexa.

Vamos complicar um pouco?

Com o eletrocardiograma, podemos também estimar em que nível da artéria descendente anterior ocorreu a oclusão.


Como determinar em que nível da artéria descendente anterior está a oclusão

Da artéria descendente anterior se originam os ramos septal e diagonal. A ordem desses ramos é diferente em cada paciente. Pode nascer primeiro um ramo diagonal, e depois um ramo septal, ou vice-versa.

Dependendo do nível da artéria descendente anterior onde ocorre a oclusão, e se é antes ou depois das diagonais ou das septais, haverá diferentes padrões no eletrocardiograma.

Oclusão da artéria descendente anterior distal às artérias diagonais e septais

A oclusão da artéria descendente anterior na região médio-distal (distal em relação à saída dos ramos diagonais e septais) afeta o vértice e segmentos distais do ventrículo esquerdo.

Neste caso, haverá supradesnivelamento do segmento ST nas derivações anteriores (V2, V3 e V4) e, em alguns casos, também em V5 e V6, por envolvimento da parede lateral distal.

Nenhum supradesnivelamento de ST é observado nas derivações AVR ou V1 1.

Oclusão da artéria descendente anterior antes da primeira artéria diagonal e distal à primeira septal

Se a oclusão ocorrer antes da saída da primeira artéria diagonal, mas distalmente à saída da primeira artéria septal, ocorre isquemia nas paredes anterior e lateral do ventrículo esquerdo.

No ECG, o supradesnivelamento do segmento ST é observado nas derivações anteriores e laterais (de V2 a V6 e em D1 e aVL).

Além disso, geralmente é acompanhado por imagem em espelho nas derivações inferiores, especialmente em D3 1.

Oclusão da artéria descendente anterior antes da primeira septal e distal à primeira diagonal

Se a oclusão ocorrer antes da saída da primeira artéria septal e distal à saída da primeira artéria diagonal, serão afetadas principalmente as paredes anterior e septal do ventrículo esquerdo.

O que gera supradesnivelamento de ST nas derivações ântero-septais do ECG (V1-V4), um supradesnivelamento do ST em aVR também pode ser observado.

A parede lateral é geralmente respeitada, por isso, em V5, V6 e em aVL se observa uma imagem em espelho do ST 1.

Oclusão proximal da artéria descendente anterior

A oclusão proximal da artéria descendente anterior (antes da saída da primeira artéria diagonal e da primeira artéria septal) causa uma grande área de isquemia, afetando toda a parede anterior, o septo e a parede lateral.

Infarto Agudo por Oclusão Proximal da Artéria Descendente Anterior

Oclusão proximal da artéria descendente anterior:
ECG com supradesnivelamento do ST nas derivações V1-V5, D1 e aVL. Imagem “em espelho” nas derivações inferiores, também apresenta bloqueio do ramo direito.

Isso é observado no eletrocardiograma com supradesnivelamento do segmento ST em todas as derivações precordiais (septal, anterior e lateral) de V1 a V6 e até aVL.

A oclusão proximal da ADA é geralmente acompanhada por imagem em espelho do ST nas derivações inferiores 1.

Este é um sinal de mau prognóstico, ou seja, uma grande área de isquemia, com disfunção ventricular esquerda grave e alto risco de complicações e morte.

Outras combinações:

Elevação do ST nas derivações inferiores e anterior: é quase impossível ocluir duas artérias ao mesmo tempo, portanto deve haver uma explicação lógica para que sejam comprometidas tanto a parede anterior, irrigada pela ADA, quanto a parede inferior, irrigada pela artéria descendente posterior.

E existe.

A causa mais frequente desta alteração é uma artéria descendente anterior mais longa que o habitual, que excede o ápice e continua através do terço distal da parede inferior (ramo descendente posterior distal originado da ADA).

Portanto, uma oclusão do ramo descendente posterior distal originado da DA causa isquemia na parede anterior e na parede inferior, com supradesnivelamento de ST em ambos os grupos de derivações.


Referências

  • 1. Surawicz B, Knilans T. Chou’s electrocardiography in clinical practice. 7th ed. Philadelphia: Saunders Elservier; 2008.
  • 2. Bayés de Luna A, Fiol-Sala M. La Electrocardiografía de la Cardiopatía Isquémica. Barcelona: Publicaciones Permanyer; 2012.

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