Desvio do eixo à direita
Artigo relacionado: Como calcular o eixo elétrico.
Nos adultos, o eixo do QRS normal está entre -30° e 90°, considera-se desvio do eixo à direita quando ele está entre 90° e 180° 1.
As situações nas quais se pode observar desvio do eixo à direita são as seguintes:
Causas do desvio do eixo à direita
- Variações da normalidade (crianças, jovens ou adultos magros).
- Troca da colocação dos eletrodos dos braços direito e esquerdo.
- Bloqueio divisional posteroinferior.
- Hipertrofia ventricular direita.
- Infarto lateral.
- Doença pulmonar aguda ou crônica: Embolia Pulmonar, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), hipertensión pulmonar, cor pulmonale.
- Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
- Cardiopatias congênitas: tetralogia de Fallot, transposição das grandes artérias, drenagem anômala total de veias pulmonares, comunicação interatrial ou interventricular.
- Ritmos ventriculares ectópicos (taquicardia ventricular).
Variações da normalidade
Nas crianças, geralmente se observa desvio do eixo do coração à direita 2 (ver eletrocardiograma pediátrico). Ao nascer, o eixo do QRS se encontra entre 60° e 160°. No primeiro ano de idade, o eixo muda gradualmente até estar entre 10° e 100° 3.
Na população adulta, as pessoas altas e magras tendem a ter um eixo do QRS desviado à direita 2.
Mudança da colocação dos eletrodos dos braços direito e esquerdo
A troca dos eletrodos dos braços é o erro mais frequente ao posicionar os eletrodos.
É fácil reconhecer este erro porque ele apresenta uma onda P negativa na derivação D1 em pacientes com ritmo sinusal, achado este que é raramente presente quando se tem alguma doença cardíaca 1.
Quando os eletrodos dos braços estão trocados, o ECG apresenta as seguintes alterações:
- Onda P negativa na derivação D1.
- A derivação D1 é predominantemente negativa devido à sua polaridade estar invertida
- A derivação D2 é na realidade a derivação D3 e vice-versa.
- A derivação aVR é na realidade a derivação aVL e vice-versa.
Quando os pacientes apresentam fibrilação atrial ou ondas P não identificáveis, devemos suspeitar da troca de eletrodos dos braços quando a polaridade do complexo QRS na derivação D1 é contrária à das derivações precordiais esquerdas.
As morfologias dos complexos QRS nas derivações D1, V5 e V6 devem ser semelhantes em um ECG normal 2.
Bloqueio divisional posteroinferior
Artigo relacionado: Bloqueios divisionais esquerdos.
No bloqueio divisional posteroinferior existe um atraso na ativação da região posterior do ventrículo esquerdo, o que provoca um marcado desvio do eixo à direita (maior que 120º), sem um alargamento do complexo QRS.
Também produz uma morfologia de rS nas derivações D1 e aVL e uma morfologia de qR nas derivações D3 e aVF 4.
Mais informações em: Bloqueios divisionais esquerdos.
Hipertrofia do ventrículo direito
Artigo relacionado: Hipertrofia do ventrículo direito.
A hipertrofia do ventrículo direito (HVD) causa um deslocamento do vetor do QRS à direita e anteriormente, e ocasionalmente provoca um atraso no pico da onda R nas derivações precordiais direitas. 5.
A HVD é frequentemente classificada, do ponto de vista eletrocardiográfico, com base nos padrões do ECG 2 5:
Um padrão consiste em ondas R altas e predominantes (morfologia de Rs, R ou Qr) nas derivações precordiais direitas (padrão típico de HVD) 2, e um segundo padrão que consiste em um bloqueio incompleto do ramo direito, que sugere uma sobrecarga de volume 5.
Ambos os padrões se associam a um desvio do eixo do coração à direita.
Mais informações em: Hipertrofia do ventrículo direito.
Infarto lateral
Nos pacientes com infarto lateral, a perda de forças provenientes da parte esquerda pode provocar um desvio do vetor do QRS à direita.
Nestes pacientes, a onda R inicial na derivação D1 normalmente está ausente, e se observa com frequência uma onda Q patológica nas derivações precordiais laterais.
Também podem existir ondas T negativas nas derivações D1, aVL, V5 e V6 nos pacientes com infarto lateral.
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
O padrão eletrocardiográfico característico nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é atribuído a mudanças na orientação espacial do coração, pelo efeito isolante dos pulmões hiperinsuflados e pela baixa posição do diafragma.
As alterações típicas no ECG de pacientes com DPOC incluem ondas P pontiagudas nas derivações inferiores (D2, D3 e aVF), ondas S persistentes em todas as derivações precordiais, baixa amplitude da onda R em todas as derivações, e um eixo do QRS no plano frontal que pode ser indeterminado, ter um desvio superior ou à direita.
Embolia Pulmonar
Artigo relacionado: Embolia pulmonar.
A embolia pulmonar pode causar desvio do eixo à direita, bloqueio completo ou incompleto do ramo direito ou sinais eletrocardiográficos de sobrecarga ventricular direita (ondas T negativas nas derivações V1-V4, sinal de McGinn-White ou padrão S1Q3T3).
O ECG não é um exame sensível para o diagnóstico da embolia pulmonar, o achado mais frequente no ECG é a taquicardia sinusal.
Mais informações em: Embolia pulmonar.
Outras causas de desvio do eixo à direita
As alterações do eixo raramente são específicas para o diagnóstico das cardiopatias congênitas. A tetralogia de Fallot, a transposição das grandes artérias, a drenagem anômala total de veias pulmonares, a comunicação interatrial ou a comunicação interventricular podem provocar desvio do eixo à direita 6.
Também se pode observar desvio do eixo à direita em altos graus de pré-excitação ou durante uma taquicardia ventricular.
Referências
- 1. Mason JW, Hancock EW, Gettes LS. Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part II: Electrocardiography Diagnostic Statement List A Scientific Statement From the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. JACC. Mar 2007, 49 (10) 1128-1135.
- 2. Surawicz B, Knilans TK. Chou’s electrocardiography in clinical practice, 6th ed. Philadelphia: Elservier; 2008.
- 3. Goodacre S, McLeod K. Paediatric electrocardiography. BMJ. 2002 Jun 8; 324(7350): 1382–1385.
- 4. Surawicz B, Childers R, Deal BJ, et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part III: Intraventricular Conduction Disturbances A Scientific Statement From the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. JACC. Mar 2009, 53 (11).
- 5. Hancock EW, Deal BJ et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part V: Electrocardiogram Changes Associated With Cardiac Chamber Hypertrophy: A Scientific Statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation. 2009;119:e251-e261.
- 6. O'Connor M, McDaniel N, Brady WJ. The pediatric electrocardiogram Part III: Congenital heart disease and other cardiac syndromes. Am J Emerg Med. 2008 May;26(4):497-503.
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