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Flutter Atrial


O Flutter Atrial é uma arritmia causada por um circuito de macroreentrada nos átrios (mais comum no átrio direito), que é perpetuado de forma circular no interior do átrio.

Durante o Flutter é produzida uma estimulação atrial com frequências muito elevadas, entre 240 e 350 bpm, mas, como em outras taquicardias supraventriculares, a frequência cardíaca (frequência ventricular) é geralmente menor porque o Nó Atrioventricular não tem a capacidade de conduzir impulsos para os ventriculos com frequências tão elevadas 1.

Os pacientes com Flutter Atrial têm um risco de apresentar fenômenos tromboembólicos semelhante aos pacientes com Fibrilação Atrial, especialmente acidentes vasculares cerebrais (AVC). Em todos os pacientes com Flutter Atrial o risco de AVC deve ser calculado e decidir se precisa anticoagulação oral 2.

Você pode calcular o risco de AVC em pacientes com Flutter Atrial com a nossa Calculadora de Escore CHA2DS2-Vasc.

Eletrocardiograma de Flutter Atrial

Podemos distinguir o Flutter Atrial no ECG como uma taquicardia rítmica com Frequência Cardíaca próxima a divisores de 300 bpm, a mais frequente, em pacientes sem tratamento, é de 150 bpm (condução AV 2:1).

Não existem ondas P. São observadas ondas atriais como dente de serra (Ondas F) com frequências em torno de 300 bpm.

O QRS é estreito, salvo Bloqueios de Ramo ou condução aberrante (Fenômeno de Ashman).

Em certos casos, pode ser de condução variável e ser arrítmico, podendo ser confundido com a Fibrilação Atrial, diferenciando-se pelas ondas “em dente de serra".

Ondas "em Dente de Serra" (Ondas F)

São as ondas clássicas do Flutter Atrial, especialmente são muito reconhecível no Flutter Típica (ver abaixo).

São chamadas “em dente de serra", pela morfologia que apresentam nas derivações que são predominantemente negativas.

Nestas derivações são caracterizadas por um início descendente lento, seguido por uma fase descendente rápida, seguida de fase ascendente rápida, terminando acima da linha isoeléctrica, ligada ao início da próxima onda F (gerando o pico do dente de serra) 3.

Geralmente são vistas entre a onda T e o próximo QRS. Também tendem a causar ondulações nos segmentos isoeléctricos, facilitando o diagnóstico em altas frequências cardíacas.

Características do Eletrocardiograma de Flutter Atrial

  • Ritmo Rítmico com frequência cardíaca em torno a divisores de 300 (150 bpm, 100 bpm, 75 bpm).
  • Ausencia de ondas P.
  • Ondas F (em dente de serra) com frequência em torno de 300 bpm.
  • Complexos QRS semelhantes ao ECG normal, excepto condução aberrante (Fenômeno de Ashman).

Tipos de Flutter Atrial:

Flutter Atrial Típico

O Flutter Atrial mais comum. É produzido por um mecanismo de macroreentrada no átrio direito, percorrendo o estímulo o átrio de forma circular.

O Flutter atrial típico é facilmente reconhecível, no Eletrocardiograma, por suas ondas F bem definidas. Observando as derivações inferiores pode determinar a direção do estímulo e classificar o Flutter como Anti-horário ou Horário.

Flutter Típico Anti-horário

O estímulo ascende pelo do septo atrial para o teto do átrio direito, desce pela parede ântero-lateral, e completa o circuito passando entre a válvula tricúspide e a veia cava inferior (Istmo Cavotricuspídeo), chegando ao septo atrial novamente 3.

Podemos fazer o diagnóstico no Eletrocardiograma por apresentar ondas F bem definidas, que são negativas nas derivações inferiores (D2, D3 e aVF).

Flutter Atrial Típico Anti-horário

Flutter Atrial Típico Anti-horário. Ondas de Flutter negativas em D2

Flutter Típico Horário (Reverso)

Em 90% dos pacientes com Flutter Atrial Típico, o estímulo circula no sentido descrito, mas, até em um 10%, o estímulo circula por dessas estruturas na direcção oposta, ou seja, no sentido horário.

No eletrocardiograma observamos ondas F bem definidas, que são positivas nas derivações inferiores (D2, D3 e aVF).

Flutter Auricular Horario

Flutter Atrial Típico Horário (Reverso). Ondas de Flutter positivas em D2

Flutter Atrial Atípico

É menos freqüente que o Flutter Típico e, embora também é gerado por um mecanismo de macrorreentrada, ocorre em outras estruturas diferentes às descritas em Flutter Típico.

Flutter atrial atípico tem origens e localizações menos específicas, pode ser secundário à cirurgia cardíaca prévia ou a processos anteriores de ablação atrial.

No eletrocardiograma é mais difícil de classificar porque a frequência cardíaca é variável e as ondas F não são claramente visíveis.


Tratamiento do Flutter Atrial

O tratamento farmacológico para reverter flutter atrial para Ritmo Sinusal resulta pouco efectivo.

Além disso, anti-arrítmicos de classe I (Procainamida, Flecainida, Propafenona), podem diminuir a frequência do ciclo atrial e induzir condução atrioventricular 1:1, provocando frequências ventriculares muito elevadas (200 bpm ou mais), provocando um quadro clínico semelhante a uma Taquicardia Ventricular.

A ibutilida é a droga mais eficaz para reverter o flutter atrial, até 80% dos casos, mas apresenta risco de Torsades de Pointes, por isso, é necessário monitorizar ao doente durante a sua administração.

O tratamento mais eficaz do Flutter Atrial é a Cardioversão Elétrica, embora em episódios agudos, só é utilizada em pacientes com instabilidade hemodinâmica

Em pacientes agudos e estáveis, pode-se optar por um tratamento de controle de frequência cardíaca com betabloqueantes ou Verapamil.

O tratamento definitivo do Flutter Atrial Típico é a Ablação por catéter do istmo cavotricuspídeo (ICT). Procedimento que provoca uma interrupção do ciclo de macrorreentrada, e que tem elevadas taxas de efetividade e poucas complicações.

Flutter Atrial e Anticoagulação

O risco de AVC associadoa Flutter Atrial é ligeiramente inferior ao da Fibrilação Atrial.

Mesmo assim, recomenda-se anticoagulação oral de forma crônica, de acordo com as mesmas diretrizes dos pacientes com Fibrilação Atrial 2.

No nosso site temos uma Calculadora do Ecore CHA2DS2-VASc, permitindo-lhe avaliar a necessidade de anticoagulação em pacientes com Flutter ou Fibrilação Atrial.

Após da ablação por cateter do ICT, a anticoagulação pode ser suspensa após 4-6 semanas se o paciente continua em Ritmo Sinusal.

Referências

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