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Hipertrofia do Ventrículo Esquerdo no Eletrocardiograma


Hipertrofia Ventricular Esquerda

A Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE) é o aumento das dimensões das células miocárdicas (não do número das células) em resposta, na maioria dos casos, a um aumento do trabalho cardíaco.

Este aumento das dimensões dos miócitos causa um aumento da massa muscular do ventrículo esquerdo e pode chegar a provocar um aumento das dimensões do mesmo sem que exist uma dilatação da cavidade esquerda. Embora ambas as alterações (hipertrofia e dilatação ventricular esquerda) podem coexistir.

A hipertrofia ventricular esquerda, sobretudo em pacientes com hipertensão arterial, aumenta o risco de apresentar insuficiência cardíaca, cardiopatia isquêmica, morte súbita, fibrilação atrial e AVC isquêmico.

O Eletrocardiograma não tem a sensibilidade nem a especificidade do Ecocardiograma, que é a técnica de referência, mas seu maior disponibilidade o converte em uma das principais ferramentas que temos para o diagnóstico da Hipertrofia Ventricular Esquerda 1.

Causas da Hipertrofia Ventricular Esquerda

A principal causa de Hipertrofia Ventricular Esquerda é a adaptação do miocárdio a uma sobrecarga de pressão no ventrículo esquerdo. A hipertensão arterial é a causa mais frequente, mas também a estenose aórtica ou a coartação da aorta provocam HVE por este mecanismo.

A Miocardiopatia Hipertrófica, es uma doença genética que provoca hipertrofia ventricular esquerda, sobretudo do septo interventricular, em pacientes jovens sem sobrecarga de pressão. Frequentemente progride a HVE severa e apresenta complicações graves como a obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo, a cardiopatia isquêmica ou arritmias ventriculares.

Outras causas de Hipertrofia Ventricular Esquerda são a obesidade (por si só ou associada à hipertensão arterial) e a insuficiência mitral ou aórtica 2 3.

Eletrocardiograma da Hipertrofia do Ventrículo Esquerdo

Ao aumentar a massa muscular do ventrículo esquerdo se produz uma maior voltagem da onda R nas derivações precordiais esquerdas (V5-V6), e uma onda S profunda nas derivações precordiais direitas (V1-V2).

Também se produz um aumento da duração do complexo QRS (maior de 100 ms), sobretudo um aumento da deflexão intrinsecóide (maior de 50 ms).

Hipertrofia do Ventrículo Esquerdo no ECG

Hipertrofia do ventrículo esquerdo:
Ondas R altas em V5-V6 e onda S profunda em V1-V2, discreto alargamento do QRS, infradesnível do segmento ST em inferiores, D1 e V5-V6.
Como dado extra, excepto no primeiro e no penúltimo batimento, existe um ritmo ectópico atrial (ondas P negativas em inferiores e PR curto).

É frequente encontrar alterações na repolarização ventricular, observando-se infradesnível do segmento ST e ondas T negativas nas derivações laterais (D1, aVL y V5-V6). Este infradesnível do ST é assimétrico, com una depressão inicial suave, seguido de uma onda T negativa e uma ascensão final rápida.

Um infradesnível do ST similar se pode observar em pacientes com cardiopatía isquémica ou intoxicação digitálica.

O eixo elétrico do QRS pode ser normal (mas entre 0º e -30º) ou com desvio para a esquerda.

Alguns pacientes podem apresentar Bloqueio do Ramo Esquerdo.

Se podem observar sinais de sobrecarga atrial esquerda, com ondas P largas (P mitrale) nas derivações inferiores e precordiais esquerdas. Tambén se observa predomínio do componente negativo da onda P em V1 2.

Eletrocardiograma da Hipertrofia Ventricular Esquerda

  • Onda R alta em V5-V6 e onda S profunda em V1 e V2.
  • QRS >100 ms e deflexão intrinsecóide >50 ms ou bloqueio do ramo esquerdo.
  • Infradesnível do ST e onda T negativa nas derivações laterais.
  • Eixo normal ou com desvio para a esquerda.
  • Onda P larga ou predominantemente negativa em V1.

Critérios Eletrocardiográficos de Hipertrofia Ventricular Esquerda

Existem vários métodos para poder diagnosticar a Hipertrofia Ventricular Esquerda. A maioria deles têm uma elevada especificidade pero uma baixa sensibilidade.

Estes critério somente são válidos na ausencia de Bloqueio do Ramo.

Critério de Sokolow-Lyon

É o mais conhecido e talvez o mais simples de aplicar.

Consiste em medir a profundidade da onda S em V1 e somar a onda R em V5 ou V6 (a de maior voltagem das duas). É diagnóstico de HVE se a soma é maior de 35 mm.

Tem uma especificidade próxima ao 95% mas uma sensibilidade baixa. Em pacientes jovens e delgados pode induzir em erro.

Critério de Voltaje de Cornell

Se obtém de somar a onda R de aVL com a onda S de V3. É positivo para HVE se é maior de 20 mm nas mulheres ou maior de 28 mm nos homens.

Tem uma especificidade próxima ao 40% e uma especificidade próxima ao 92%. Se é usada junto com o critério de Sokolow-Lyon aumenta a sua sensibilidade.

Escala Romhilt-Estes

É mais complexa de usar que os critérios prévios mas apresenta um maior grau de especificidade e de especificidade.

Mede cada uma das alterações que pode provocar a Hipertrofia Ventricular Esquerda no eletrocardiograma e atribui pontos. É diagnóstica de HVE se é maior ou igual a 5 pontos, e provável HVE se é igual a 4 4.

Você pode usar a Escala de Romhilt-Estes que temos em nosso site.

Critério de Peguero-Lo Presti

Em 2017, Peguero, Lo Presti et al 5, propuseram um novo critério eletrocardiográfico para a Hipertrofia Ventricular Esquerda, tomando em consideração as alterações dinámicos del voltaje que ocurren en el EKG.

Os autores demonstraram que a soma da amplitude da onda S mais profunda em qualquer derivação (SD) com a da onda S em V4 (SV4) proporciona uma maior sensibilidade no diagnóstico por ECG da HVE comparado com os critérios existentes 5.

Nos casos nos quais a SD se encontra na derivação V4, se duplica a amplitude da onda S para para obter o valor de SD + SV4.

Um valor de SD + SV4 ≥2.3 mV em mulheres e ≥2.8 mV em homens é considerado positivo para HVE.

Este critério não melhora as limitações dos critérios anteriores nos pacientes com bloqueios de ramo, marcapasso elétrico, hipertrofia ventricular direita concomitante ou outras miocardiopatías 5.


Hipertrofia Ventricular Esquerda com Bloqueios de Ramo

Os pacientes con Hipertrofia Ventricular Esquerda tambén podem apresentar Bloqueios de Ramo. Incluso é mais frequente encontrar a HVE em pacientes com Bloqueio do Ramo Esquerdo que no resto da população.

Então... Como diagnosticar a HVE em presença de Bloqueio de Ramo?

Hipertrofia Ventricular Esquerda com Bloqueio do Ramo Direito

O Bloqueio do Ramo Direito altera a morfologia do complexo QRS, pelo que os critérios de voltagem não são válidos nestes pacientes.

Pode suspeitar-se Hipertrofia Ventricular Esquerda quando se observe sinais de sobrecarga atrial esquerda sem outra patologia associada; Em outras palavras, presença de ondas P largas nas derivações inferiores ou ondas P predominantemente negativas em V1 3 4.

Se a suspeita é alta se deve solicitar um Ecocardiograma.

Hipertrofia Ventricular Esquerda com Bloqueio do Ramo Esquerdo

A presença de Hipertrofia Ventricular Esquerda é maior em pacientes com Bloqueo do Ramo Esquerdo, pelo que é importante poder realizar seu diagnóstico com o eletrocardiograma.

Alguns autores demonstraram que os critérios de voltagem são igualmente válidos nesta patologia que nos pacientes com QRS menor de 120 ms.

A presença de critérios de sobrecarga atrial esquerda aumenta a possibilidade diagnóstica 3 6.

Referências

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