A Síndrome de Bayés e os Bloqueios Interatriais
Agradecemos ao Dr. Bayés de Luna as suas sugestões e comentários sobre este artigo.
O mecanismo pelo qual o estímulo se propaga desde o nó sinusal através do atrio ainda é uma questão de controversia. Em geral, se aceita que são transmitidos através do átrio direito até o nó AV por umas vias de condução preferenciais.
São aceites três vias preferenciais internodais, os feixes internodais anterior, médio e posterior. Além disso, o estímulo é transmitido ao átrio esquerdo por o feixe de Bachmann, um feixe que surge do feiche internodal anterior, passando entre a veia cava superior e a aorta ascendente, sendo a principal via de ativação do átrio esquerdo (não a única).
Em 1979 Bayés de Luna descreveu os bloqueios da condução atrial e os como inter e intratrial. Os bloqueos interatriais se referem às alterações da condução a las entre os dois átrios, enquanto os bloqueios intra-atriais ocorrem no mesmo átrio 1.
Os bloqueios interatriais são os bloqueios mais frequentes a nível atrial e significam que existe uma alteração da condução entre o átrio esquerdo e o átrio direito 2.
A alteração da condução pode estar localizada em qualquer parte do átrio, mas no caso dos bloqueios interatriais envolve especialmente a parte superior da região interatrial próxima ao feixe de Bachmann 2.
Classificação dos bloqueios interatriais
Bayés et al definiram o bloqueio interatriais como um atraso na condução entre os átrios na região do feixe de Bachmann com uma duração da onda P ≥120 ms.
Os bloqueios interatriais podem ser classificados em parciais ou em avançados. Também podem ser classificados como de primeiro, de segundo ou de terceiro grau 1 2.
Os de primeiro grau se correspondem com os bloqueios interatriais parciais e os de terceiro grau se correspondem com os avançados. Os bloqueios de segundo grau não estão incluídos na classificação prévia 1 2.
Critérios diagnósticos por ECG dos bloqueios interatriais
Bloqueio interatrial parcial (primeiro grau)
No bloqueio interatrial parcial o estímulo elétrico é conduzido desde o átrio direito ao átrio esquerdo através da via de propagação normal, mas com un atraso na região do feixe de Bachmann 1.
- A duração da onda P é ≥120 ms e frequentemente é bimodal (“com entalhes”) nas derivações D1, D2, D3 e aVF, e por vezes nas derivações V4-V6.
- O eixo elétrico da onda P é normal.
Bloqueio interatrial parcial:
Onda P larga com entalhes.
Na presença de un bloqueio interatrial parcial a dilatação do átrio esquerdo é relativamente frequente. De fato, se considera que a onda P bimodal da dilatação atrial esquerda se explica melhor pelo bloqueio interatrial subyacente que pela distância que o impulso tem que atravessar 1.
Bloqueio interatrial avançado (terceiro grau)
O bloqueio interatrial avançado é um padrão eletrocardiográficos pouco frequente (aproximadamente um 1% dos pacientes com doença valvular) mas muito fácil de reconhecer 3.
- Duração da onda P ≥120 ms.
- A morfologia da onda P nas derivações inferiores (D2, D3, aVF) é bifásica ou “positiva-negativa”.
Bloqueio interatrial avançado:
Onda P larga e bifásica nas derivações inferiores.
Em ocasiões, o componente inicial positivo da onda P nas derivações inferiores é es muito pequeno simulando uma onda P completamente negativa, sugerindo um ritmo juncional. Contudo, a onda P é sinusal porque a polaridade positiva em outras derivações, sobretudo em V5-V6, confirma sua origem sinusal.
Activação atrial nos bloqueios interatriais
Imagem cedida a My EKG pelo Dr. Bayés de Luna.
Para que exista um bloqueio interatrial avançado deve haver onda P com um componente final negativo na derivação aVF (ver imagem prévia), devido a que átrio esquerdo se ativa de maneira retrógrada.
Bloqueio interatrial de segundo grau
Como no bloqueios AV ou nos bloqueios sinoatriais, os bloqueios interatriais podem aparecer transitoriamente de um batimento a outro.
A morfologia da onda P mostra alterações transitórias no mesmo traçado de ECG, passando de morfologia normal ao padrão de bloqueio interatrial ou de bloqueio interatrial parcial a bloqueio interatrial avançado ou vice-versa 1 3.
Síndrome de Bayés: Bloqueio interatrial como preditor de arritmias supraventriculares
A presença de um bloqueio interatrial de terceiro grau se associa frequentemente a arritmias supraventriculares como as extrassístoles atriais, o flutter atrial, mas pero sobretudo, à fibrilação atrial 3 4.
Esta associação entre o bloqueio como e as arritmias supraventriculares constitui para alguns autores uma clara síndrome arritmológica 1 3.
Em 2014, Conde e Baranchuk 5 propuseram chamá-la “síndrome de Bayés” em reconhecimento da primeira pessoa que descreveu todos os aspectos associados a esta afecção.
Bloqueio interatrial e sobrecarga atrial esquerda
Artigo relacionado: Sobrecarga atrial esquerda.
O padrão de bloqueio interatrial não é descrito na maioria dos livros de ECG, onde o prolongamento da duração da onda P (onda P larga) é frequentemente interpretado como sobrecarga atrial esquerda 3 4, mas estes dois padrões eletrocardiográficos são duas entidades separadas 3.
O diagnóstico dos bloqueios interatriais se associa frequentemente a sobrecarga atrial esquerda, embora existam casos, especialmente de bloqueios parciais, que não estão relacionados com a frequentemente sobrecarga atrial esquerda 3.
Além disso, o bloqueio interatrial avançado está habitualmente presente na sobrecarga atrial esquerda, sendo um marcador muito específico (90%) mas pouco sensível para esta patologia 3.
A morfologia da onda P na derivação V1 permite supor se existe uma sobrecarga atrial esquerda associada. Uma onda P bifásica com um componente final negativo maior de 40 ms na derivação V1 indica sobrecarga atrial esquerda 1 3.
Mais informações em: Sobrecarga atrial esquerda.
Referências
- 1. Diego Conde D, Seoane L, et al. Bayés’syndrome: the association between interatrial block and supraventricular arrhythmias. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 13(5), 541–550 (2015). doi: 10.1586/14779072.2015.1037283.
- 2. Bayés de Luna A, Baranchuk A, et al. Diagnosis of interatrial block. J Geriatr Cardiol. 2017 Mar; 14(3): 161–165. doi: 10.11909/j.issn.1671-5411.2017.03.007.
- 3. Bayés de Luna A, Platonov P, et al. Interatrial blocks. A separate entity from left atrial enlargement: a consensus report. J Electrocardiol. 2012 Sep;45(5):445-51. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2012.06.029.
- 4. Chhabra L, Devadoss R, et al. Interatrial Block in the Modern Era. Curr Cardiol Rev. 2014 Aug; 10(3): 181–189. doi: 10.2174/1573403X10666140514101748.
- 5. Conde D, Baranchuk A. Bloqueo interauricular como sustrato anatómico-eléctrico de arritmias supraventriculares: síndrome de Bayés. Arch Cardiol Mex 2014;84:32-40. doi: 10.1016/j.acmx.2013.10.004.
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