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Hipertrofia do Ventrículo Direito no Eletrocardiograma


Hipertrofia do Ventrículo Direito no Eletrocardiograma

A hipertrofia ventricular direita (HVD) é o aumento da espessura das paredes do ventrículo direito causados por uma sobrecarga crónica de pressão.

A HVD pode ser causada por diferentes patologias que aumentam a pré-carga do ventrículo direito e se associam com uma morbilidade e mortalidade significativa 1.

Existem vários critérios eletrocardiográficos para detectar a HVD 3, os quai podem oferecer um método de 'screening' não invasivo, bem tolerado e barato. Mas estes critérios têm uma exatidão incerta em pacientes sem doença cardiovascular conhecida 1.

Causas da Hipertrofia Ventricular Direita

  • Cardiopatias congênitas: Tetralogia de Fallot, estenose pulmonar congênita, comunicação interatrial ou interventricular.
  • Valvopatias: Estenose ou insuficiência pulmonar, tricúspide ou mitral.
  • Hipertensão pulmonar, sarcoidose, fibrose pulmonar..
  • Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.
  • Cor pulmonale.
  • Embolia Pulmonar.
  • Outras causas: Fibrosre cardíaca, anemia crônica, apnéia do sono.

Eletrocardiograma da Hipertrofia do Ventrículo Direito

A hipertrofia ventricular direita causa um desvio do vector do QRS para a directa e anteriormente. Também provoca com frequência u atraso no pico da onda R nas derivações precordiais direitas 3.

No entanto, muitas vezes é necessário um considerável grau de HVD para alterar o balanço dos vectores ventriculares, porque a activação do ventrículo esquerdo domina o balanço em um coração normal e ainda mais nos casos de hipertrofia ventricular esquerda. Por estas razões, é de prever que a capacidade do ECG de detectar a HVD seja baixa 3.

Eletrocardiograficamente a HVD é classificada com frequência, sobretudo nas cardiopatias congênitas, com base em dois padrões do ECG 2 3.

Um padrão consiste nas ondas R altas e predominantes (morfologia de Rs, R o Qr) nas derivações precordiais direitas (padrão típico da HVD), sugerindo sobrecarga de pressão. O segundo padrão consiste em um bloqueio incompleto do ramo direito, que sugere uma sobrecarga de volume 3.

Padrão típico da Hipertrofia Ventricular Direita

O padrão típico da hipertrofia ventricular directa é uma imagem espelhada do padrão da hipertrofia ventricular esquerda.

As alterações eletrocardiográficas incluem desvio do eixo para a directa, ondas R altas nas derivações precordiais direitas (V1-V2), ondas S profundas nas derivações precordiais esquerdas (V5-V6), e um ligeiro aumento da duração do complexo QRS 2.

Este padrão é característico dos pacientes com estenose pulmonar congênita ou tetralogia de Fallot, mas também em pacientes com hipertensão pulmonar primária e em outras, doenças nas quais a massa do ventrículo direito tende a aproximar-se ou excede à massa do ventrículo esquerdo 2.


Padrão de Bloqueio Incompleto do Ramo Direito

O bloqueio incompleto do ramo directo, que se observa como um padrão rSR’ nas derivações precordiais direitas, é atribuído a um atraso na activação do trato de saída do ventrículo direito com hipertrofia 2.

Este padrão é causado com mais frequência por outros factores além da HVD.

Pode significar hipertrofia, dilatação ou sobrecarga do ventrículo directo, sobretudo nas doenças da valva mitral com hipertensão pulmonar e na comunicação interatrial.

Nos pacientes con estenose pulmonar, a voltagem da onda R’ se correlaciona com a severidade da estenose 2.

Ambos os padrões se associam a desvio do eixo elétrico para a direita.

Ambos os padrões também se associam com infradesnivelamento do segmento ST e onda T negativa nas derivações precordiais direitas. Como na hipertrofia ventricular esquerda, a estas alterações é melhor chamá-las como alterações secundárias do ST-T que “strain” 3.

Eletrocardiograma da Hipertrofia Ventricular Direita

Hipertrofia Ventricular Direita:
Padrão de Bloqueio Incompleto do Ramo Direito, desvio do eixo elétrico para a direita (117º), infradesnivelamento do ST e ondas T negativas de V1 a V5. Onda P pulmonale.

O desvio do eixo para a direita e as forças anteriores y las fuerzas anteriores proeminentes nas derivações precordiais direitas devem estar presentes para para poder realizar o diagnóstico eletrocardiográfico de HVD na maioria dos casos.

Por outra parte, estas alterações podem ser provocadas por outras causas diferentes à HVD, incluindo frequentemente a variantes normais 3.


Hipertrofia do Ventrículo Direito na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) provoca com frequência padrões característicos no ECG que refletem principalmente o achatamento das cúpulas diafragmáticas pelo volume pulmonar aumentado.

Estes padrões incluem uma baixa voltagem nas derivações periféricas, eixo do complexo QRS em direcção à dereita, superior ou indeterminado, desvio para a direita do eixo da onda P (maior de 60º); ondas S persistente em todas as derivações precordiais; baixa voltagem da onda R em V6.

Por conseguinte, na presença do padrão eletrocardiográfico de DPOC, o ECG é sugestivo de Hipertrofia do Ventrículo Direito somente se a amplitude da onda R em V1 está relativamente incrementada 3.


Preponderância do ventrículo direito nos recém-nascidos

Os recém-nascidos têm uma preponderância do ventrículo direito como ondas R proeminentes nas derivações precordiais direitas e ondas S derivações precordiais laterais (veja Eletrocardiograma Pediátrico).

Por conseguinte, quando um ECG é interpretado como Hipertrofia Ventricular Direita neste grupo de idade, o mensagem que deve ser transmitido é que o padrão de hipertrofia é anormal, diferente em comparação com o dos pacientes normais da mesma idade 3.


Critérios de Hipertrofia do Ventrículo Direito

Embora a sensibilidade dos critérios eletrocardiográficos da Hipertrofia do Ventrículo Direito é geralmente baixa, alguns critérios têm uma alta especificidade e podem ser usados para avançar nos esquemas diagnósticos.

A maior precisão dos critérios é nas doenças congênitas, com uma precisão intermédia nas cardiopatias adquiridas e na hipertensão pulmonar em adultos. A precisão mais baixa é nas doenças pulmonares crônicas 3.

Foram proposto muitos critérios derivados da amplitude das ondas R e S nas derivações D1, V1 e V6, e a duração do pico da onda R em V1.

Critérios de HVD no ECG

R alta em V1>6 mm
Rácio R:S em V1 aumentado>1.0
S profunda em V5>10 mm
S profunda em V6>3 mm
R alta em aVR>4 mm
S pequena pequena em V1<2 mm
R pequena em V5 y V6 <3 mm
Rácio R:S reduzido em V5<0.75
Rácio R:S reduzido em V6<0.4
R:S em V5 reduzido a R:S em V1<0.04
(R 1 + S III) – (S I + R III)<15 mm
Max R V1,2 + max S I, aVL–S V1>6 mm
R V1 + S V5,6>10.5 mm
Pico de R em V1 (duração do QRS <0.12 s)>0.035 s
QR em V1Presente
Critérios Secundários
RSR' em V1 (duração do QRS >0.12 s)Presente
S >R em I, II, IIIPresente
S em I e Q em IIIPresente
R:S V1 >R:S V3,4Presente
Onda T negativa de V1 a V3Presente
Amplitude da onda P em II>2.5 mm

Tomado de Hancock EW, Deal BJ et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part V: Electrocardiogram Changes Associated With Cardiac Chamber Hypertrophy. Circulation. 2009;119:e251-e261. doi: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191097 3.

Referências

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