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Anatomia das Artérias Coronárias


Anatomía de las Arterias Coronarias

As artérias coronárias são as artérias responsáveis por nutrir todo o coração. Seu nome vem do latim coronarĭus, que significa na forma de uma coroa, pela maneira como elas envolvem o coração.

Existem duas artérias coronárias, a artéria coronária direita e a artéria coronária esquerda, que nascem na raiz da aorta, dos seios aórticos direito e esquerdo, respectivamente.

A artéria coronária esquerda tem um caminho comum curto (tronco coronário esquerdo), bifurcando-se na artéria descendente anterior e na artéria circunflexa.

É por isso que o sistema coronariano é usualmente considerado como um sistema de três grandes artérias, a artéria descendente anterior, a artéria circunflexa e a artéria coronária direita. Importante no diagnóstico de doença coronariana.


Artéria coronária esquerda

Tronco coronário esquerdo

O início da artéria coronária esquerda é chamado de tronco coronário esquerdo. Nasce no seio aórtico esquerdo e passa atrás da artéria pulmonar. Ela se bifurca em dois ramos, a artéria descendente anterior e a artéria circunflexa.

O comprimento do tronco coronário esquerdo é muito variável e pode atingir até 20 mm. Em alguns pacientes, o tronco coronário esquerdo não existe e a artéria descendente anterior e a artéria circunflexa nascem independentemente no seio aórtico esquerdo.

Artéria descendente anterior (ADA)

A artéria descendente anterior nasce da bifurcação do tronco coronário esquerdo, passa para a esquerda da artéria pulmonar e percorre o sulco interventricular anterior até o ápice.

Na maioria dos pacientes, ela excede o ápice e termina no terço distal da face inferior (artéria descendente anterior recorrente).

A ADA é a artéria que irriga a maior parte do território do ventrículo esquerdo, ela nutre toda a parede anterior e parte da parede lateral do ventrículo esquerdo, bem como os dois terços anteriores do septo, parte da via de saída do ventrículo direito e, em alguns pacientes, os segmentos apicais da parede inferior.

Da artéria descendente anterior originam-se vários ramos, sendo os mais importantes os ramos septais e diagonais.

Ramo do cone arterial:

Irriga o trato de saída do ventrículo direito (cone arterial), geralmente se comunica com o seu homônimo da artéria coronária direita.

Ramos diagonais:

São voltados para a parede lateral e a irrigam juntamente com as artérias marginais esquerdas provenientes da artéria circunflexa.

O mais frequente é a presença de uma ou duas artérias diagonais grandes, mas seu número pode ser variável

Ramos septais:

Pequenos ramos que penetram perpendicularmente no septo interventricular, irrigando seus dois terços anteriores. Eles também são muito variáveis em número.

A ordem de ramificação dos ramos diagonais e septais em cada paciente é diferente.

Artéria circunflexa

Nasce da bifurcação do tronco coronário esquerdo e atravessa o sulco atrioventricular esquerdo, margeando o coração em direção à região posterior, em direção ao sulco interventricular posterior.

Em 15% dos pacientes, a artéria descendente posterior nasce da artéria circunflexa, a isso se chama dominância esquerda; no resto dos casos, a circunflexa geralmente termina perto do sulco interventricular posterior de maneira difusa.

A artéria circunflexa irriga a parede lateral e posterolateral do ventrículo esquerdo, a parede lateral e posterior do átrio esquerdo e, quando há dominância esquerda, também irriga a parede inferior do ventrículo esquerdo.

Em seu trajeto, a artéria circunflexa se ramifica para o átrio esquerdo e para a parede lateral do ventrículo esquerdo.

Ramos atriais:

São pequenos ramos que irrigam a parede lateral e posterior do átrio esquerdo.

Ramos marginais obtusos:

São também chamados de ramos marginais esquerdos. Eles se originam da artéria circunflexa, movendo-se em direção à borda esquerda do coração (borda obtusa), irrigando a parede lateral e posterolateral do ventrículo esquerdo.

Artéria descendente posterior:

Em 15% dos pacientes, ela nasce da artéria circunflexa e passa pelo sulco interventricular posterior, terminando, na maioria dos casos, no terço distal da parede inferior ou mesmo antes

Ramo intermédio

Em até um terço dos pacientes, o tronco coronário esquerdo é trifurcado, emitindo a artéria descendente anterior, a artéria circunflexa e uma artéria menor bem no meio de ambas que é chamada de ramo intermédio.

Este ramo segue para a parede lateral do coração, cumprindo a função de um ramo diagonal ou de um ramo marginal obtuso.


Artéria coronária direita

Nasce do seio coronário direito e passa pelo sulco atrioventricular direito, circundando o coração, até o sulco interventricular posterior, onde, em 85% dos pacientes, emite a artéria descendente posterior (dominância direita).

A artéria coronária direita emite vários ramos em seu trajeto. Na maioria dos pacientes, ela emite a artéria do nó sinusal e posteriormente dá ramos direcionados para a parede lateral do ventrículo direito (ramos marginais direitos).

Ramo do cone arterial:

Irriga o cone arterial ou o trato de saída do ventrículo direito, geralmente se comunica com o seu homônimo proveniente da artéria descendente anterior.

Artéria do nó sinusal:

Em até 60% dos pacientes, ela vem da artéria coronária direita, o restante vem da artéria circunflexa. Ele vai do lado anterior do átrio direito até a veia cava superior, envolvendo-a e terminando no nó sinusal.

Ramos marginais direitos:

Nascem da artéria coronária direita em direção à parede lateral do ventrículo direito.

Artéria descendente posterior:

Em 85% dos pacientes, ela se origina na artéria coronária direita, passa pelo final do sulco interventricular posterior, terminando, na maioria dos casos, antes do terço distal da face inferior. Da artéria descendente posterior originam-se vários pequenos ramos septais que irrigam o terço posterior do septo interventricular.

Artéria do nó AV

Normalemente origina-se da artéria coronária direita e menos frequentemente da artéria circunflexa, depende de qual das duas artérias cruze o sulco interventricular posterior.

Ramos posterolaterais:

Não estão presentes em todos os pacientes. É a continuação da coronária direita além do sulco interventricular posterior. Irriga a face posterior do ventrículo esquerdo


Dominância Coronária

A circulação coronariana pode ser classificada como dominância direita quando a artéria descendente posterior nasce da artéria coronária direita (85% dos pacientes) e dominância esquerda quando ela nasce da artéria circunflexa (15%).

Importante: A artéria que irriga mais território cardíaco é a coronária esquerda, mesmo quando há dominância direita.


Variações anatômicas das artérias coronárias

Descrevemos as principais artérias e seus principais ramos, mas devemos lembrar que a anatomia das artérias coronárias muda de um indivíduo para outro.

Mudanças mais frequentes:

Artéria descendente posterior:

Marca a dominância coronariana, pode vir da artéria coronária direita ou da artéria circunflexa.

Quando a artéria coronária direita é dominante, geralmente continua pelo sulco interventricular posterior (ramo posterolateral), enquanto a circunflexa distal é de pequeno calibre e não atinge a cruz do coração (união dos sulcos coronarianos com o sulco interventricular).

Ao contrário, quando a artéria circunflexa é dominante, a artéria coronária direita é geralmente uma pequena artéria, de pouca relevância, a menos que apresente um grande ramo marginal direito.

Ramos diagonais e ramos marginais obtusos:

Estas artérias compartilham um território semelhante de irrigação. Por isso, é comum que, se os ramos diagonais são grandes, geralmente há poucas artérias marginais esquerdas e estas são de pequeno calibre.

Pelo contrário, quando as artérias marginais esquerdas são grandes, geralmente há poucos ramos diagonais e geralmente são de pequeno calibre.

Artéria descendente anterior recorrente longa:

Em certos pacientes, a artéria descendente anterior circunda o ápice e continua através do sulco interventricular posterior até o terço médio, irrigando grande parte da parede inferior.

Nestes casos, a artéria descendente posterior é geralmente pequena e curta.

Bifurcação da artéria descendente anterior:

Alguns pacientes apresentam uma bifurcação da artéria descendente anterior, apresentando um grande ramo septal, de onde todas as artérias septais nascem, e outro ramo mais lateral, de onde nascem os ramos diagonais.


Circulação coronária colateral

Quando ocorre oclusão total ou subtotal em uma artéria coronária, o fluxo coronariano distal à oclusão é interrompido.

Quando a artéria ocluída recebe sangue de outra artéria ou da mesma artéria por um ramo que não foi afetado pela oclusão, isso é chamado de circulação colateral.

Isso é produzido pela comunicação dos ramos distais, geralmente de pequeno calibre.

A circulação colateral é de fundamental importância no infarto agudo do miocárdio, onde sua presença melhora o prognóstico, diminuindo o grau de isquemia miocárdica e as alterações na contratilidade miocárdica.

A circulação colateral nem sempre está presente e sua localização é muito variável.

Se não houver doença coronariana, ela não pode ser observada na angiografia, mas, no caso de oclusão total ou subtotal de uma artéria, observa-se que parte dessa artéria é preenchida com contraste em suas regiões distais.

Circulação colateral desde diferentes artérias

Ramos do cone arterial: União dos segmentos distais dos ramos do cone provenientes da descendente anterior e da coronária direita.

Ramos septais: Comunicação entre os ramos septais da artéria descendente anterior e os da artéria descendente posterior.

Ramos diagonais - ramos marginais obtusos: União de pequenas artérias entre os ramos diagonais e ramos marginais obtusos na parede lateral do coração.

Artéria descendente anterior - artéria descendente posterior: Na região apical ou na parede inferior, ambas as artérias podem se comunicar.

Ramos marginais direitos - artéria descendente anterior: Os segmentos distais dos ramos marginais direitos podem se unir a pequenos ramos da artéria descendente anterior.

Ramos marginais obtusos - ramos posterolaterais: Eles geralmente compartilham o território (parede posterolateral), portanto, não é incomum que eles se comuniquem uns com os outros.

Circulação colateral desde a mesma artéria:

Também pode haver circulação colateral entre os ramos da mesma artéria, quando um ramo que nasce antes do ponto da oclusão se comunica com os segmentos distais da mesma artéria.

  • Ramos diagonais - artéria descendente anterior.
  • Ramos marginais obtusos - artéria circunflexa.
  • Ramos marginais direitos - artéria descendente posterior ou ramo posterolateral (coronária direita).

A circulação colateral permite que a região afetada por uma oclusão coronariana receba um fluxo sanguíneo, o que às vezes é suficiente para reduzir o grau de isquemia.

Isso pode até prevenir o aparecimento das alterações características da oclusão coronariana (veja IAMCST) garantir a perfusão de grande parte do miocárdio até que a reperfusão coronariana seja realizada.

É por isso que sua presença é um fator que diminui a magnitude e as complicações de um infarto agudo.

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