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Extrassístoles Ventriculares


Extrassístoles Ventriculares

As Extrassístoles Ventriculares (ESV), também conhecidas como batimentos ventriculares prematuros, estímulos ectópicos que se originam distalmente ao sistema de His-Purkinje

As Extrassístoles Ventriculares são a arritmia cardíaca mais frequente nos pacientes sem cardiopatia estrutural 1.

Se caracterizam pela aparição de um complexo QRS largo com morfologia aberrante.

O complexo QRS largo ancho se acompanha de alterações secundárias no segmento ST e na onda T, e de uma pausa pós extrassistólica.


Mecanismo das Extrassístoles Ventriculares

As extrassístoles ventriculares são um reflexo da activação dos ventrículos desde um ponto abaixo do nó AV.

O início das extrassístoles depende da doença subjacente e pode ser explicado pela reentrada, o hiperautomatismo e a atividade deflagrada.

O hiperautomatismo sugere um foco ectópico de células no ventrículo. Este processo é o mecanismo subjacente das arritmias secundárias à Hipercalemia.

A reentrada ocorre nos pacientes com cardiopatia isquêmica subjacente com cicatriz ou isquemia miocárdica. Este mecanismo pode produzir batimentos ectópicos isolados ou desencadear uma taquicardia paroxística.

As Extrassístoles Ventriculares causados pela actividade deflagrada se observam frequentemente nos pacientes com Arritmias Ventriculares secundárias à toxicidade por digoxina e na reperfusão coronária após um Infarto Agudo do Miocárdio.

Se supõe que o mecanismo nos pacientes sem cardiopatia estrutural é o hiperautomatismo versus a atividade deflagrada.


Extrassístoles Ventriculares no Eletrocardiograma

Eletrocardiograma de um Extrassístole Ventricular

Extrasísstole Ventricular:

ECG em Ritmo Sinusal con uma ESV (marcada com a seta), a pausa pós extrassistólica é marcada em azul

  • O estímulo ectópico é prematuro em relação com o estímulo esperado do ritmo basal.
  • O complexo QRS é anormal em duração e em morfologia. Se acompanha de alterações secundários no segmento ST e na onda T.
  • A morfologia dos complexos pode variar no mesmo paciente.
  • Frequentemente existe uma pausa pausa compensadora completa após a Extrasístole Ventricular.
  • Pode ocurrer captura atrial retrógrada 2

Alterações secundárias do Segmento ST e da onda T

Quando a deflexão maior do QRS é positiva se acompanha de depressão do segmento ST e de onda T negativa.

Quando a deflexão maior do QRS é negativa se acompanha de elevação do segmento ST e de onda T positiva 2.

Pausa pós extrassistólica

As Extrassístoles Ventriculares normalmente são seguidas de uma pausa compensadora. Isto significa que o ciclo posterior à extrassístole é mais longo que o ciclo basal.

Se o ritmo basal é sinusal, é frequente que exista uma pausa compensadora completa, onde a soma dos intervalos RR prévio e posterior à extrassístole é igual à soma de dois intervalos RR do Ritmo Sinusal.

A pausa compensadora completa ocorre porque a ritmicidade do Nó Sinusal não é afetada pelo impulso ectópico (ao contrário das Extrassístoles Atriais).

Classificação das Extrassístoles Ventriculares

A frequência dos batimentos ectópicos varia muito, não só em diferentes pessoas, mas também no mesmo paciente em diferentes períodos de observação.

Classificação segundo o número de focos

  • Monomórficas: Procedente de um único foco ectópico, todos as extrassístoles são idênticas.
  • Polimórficas: Procedente de dois ou mais focos ectópicos, os QRS apresentam diferentes morfologias.

Classificação segundo a frequência:

  • Frequentes: 10 ou mais extrassístoles por hora (durante a monitorização por Holter), ou 6 ou mais por minuto.
  • Ocasionais: Menos de 10 extrassístoles por hora ou menos de 5 por minuto.

Classificação segundo o padrão de apresentação

  • Extrassístoles isoladas: Não existe um padrão regular.
  • Bigeminismo: Complexos pareados, uma extrassístole que alterna com um batimento normal.
  • Trigeminismo: As extrassístoles aparecem cada três batimentos (dois batimentos sinusales seguidos de uma extrassístole).
  • Quadrigeminismo: As extrassístoles aparecem cada quarto latido (uma extrassístole que segue a 3 batimentos normais).
  • Par: Dois extrassístoles consecutivas.
  • Taquicardia Ventricular não sustentada: Três ou mais extrassístoles ventriculares consecutivas.

Site de Origem das Extrassístoles Ventriculares

A morfologia dos complexos QRS pode prever o site de origem das Extrassístoles Ventriculares.

Como regra geral os marcapassos ectópicos do ventrículo direito geram complexos com padrão de Bloqueio do Ramo Esquerdo, e os marcapassos ectópicos do ventrículo esquerdo geram complexos com padrão de Bloqueio do Ramo Direito 2.

Os sites de origem mais frecuentes em pacientes sem cardiopatia estrutural são os tratos de saída dos ventrículos e as cúspides aórticas.

Trato de saída do Ventrículo Direito (TSVD): Padrão de Bloqueio do Ramo Esquerdo e eixo inferior no plano frontal com ondas R altas nas derivações inferiores.

Extrassístoles Ventriculares do Tracto de saída do Ventrículo Derecho

Extrassístoles Ventriculares do TSVD:
Extrassístoles Ventriculares com padrão de Bloqueio do Ramo Esquerdo e com ondas R altas nas derivações inferiores.

Cúspides Aórticas: Padrão de Bloqueio do Ramo Esquerdo e eixo inferior no plano frontal, mas com pero con transição precoce em precordiais (em V2-V3).

Trato de saída do Ventrículo Esquerdo (TSVE): Padrão de Bloqueio do Ramo Direito e eixo inferior no plano frontal.

As extrassístoles originadas nas regiões epicárdicas têm uma pseudo-onda delta, com entalhe da parte inicial do QRS e aumento da deflexão intrinsecóide nas derivações precordiais 3.

Extrasísstoles Fasciculares: Padrão de Bloqueio do Ramo Direito com padrão de bloqueio divisional esquerdo anterior ou posterior. As extrassístoles ventriculares fasciculares têm um QRS relativamente estreito.3 4


Extrassístoles Ventriculares Interpoladas

Uma Extrassístole Ventricular Interpolada é um batimento ectópico intercalado entre dois complexos sinusais sen modificar o Ritmo Sinusal.

Isto ocorre sobretodo quando o Ritmo Sinusal é lento e a extrassístole aparece mais precoce.


Batimentos de Fusão

Os batimentos de fusão, ou complexos de fusão, correspondem a quando um batimento originado no ventrículo se funde com o batimento do ritmo fisiológico do coração, provocando um complexo QRS híbrido.

A morfologia e a duração dos batimentos de fusão habitualmente são uma mescla das morfologias e duração de ambos complexos QRS.


Fenômeno R sobre T

O Fenômeno R sobre T descreve a aparição de uma despolarização ventricular sobreposta à onda T do batimento prévio.

Observações precoces sugeriram que o fenômeno R sobre T favorece a aparição de taquiarritmias ventriculares sustentadas.

Os pacientes com intervalo QT longo têm maior tienen predisposição a apresentar o fenômeno R sobre T, que pode iniciar episódios de Torsades de Pointes.

As Extrassístoles Ventriculares com um intervalo de acoplamento curto (Fenômeno R sobre T) podem desencadear Taquicardias Ventriculares Polimórficas em pacientes na fase hiperaguda de um Infarto Agudo do Miocárdio 5.


Tratamento das Extrassístoles Ventriculares

A avaliação e o tratamento das Extrassístoles Ventriculares constituem um desafio complexo, já que é altamente dependente do contexto clínico.

O significado prognóstico das Extrassístoles Ventriculares é variável e, de novo, é mais fácil de interpretar no contexto da situação cardíaca subjacente.

O tratamento disponível inclui o tratamento médico e a ablação por cateter.

Os Betabloqueadores são o principal tratamento médico para a supressão dos batimentos ectópicos ventriculares.

O Verapamil e o Diltiazem são altamente efetivos no tratamento das extrassístoles ventriculares fasciculares.

A Amiodarona é muito efetiva na supressão das extrassístoles mas apresenta consideráveis efeitos secundários a curto e a longo prazo.

Ablação das Extrassístoles Ventriculares

A ablação por radiofrequência proporciona um tratamento definitivo para as extrassístoles ventriculares sintomáticas.

Além de ter um perfil de segurança, a ablação se associa com uma reversão da disfunção ventricular, mas se reserva para os pacientes com alta carga de batimentos ectópicos e que sejam refratários ao tratamento médico ou que sejam mal tolerados 4.

Segundo os guias do American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology do 2006, a ablação das extrassístoles ventriculares é razoável (Classe IIA) para extrassistolia sintomática nos pacientes que o tratamento médico é ineficaz, não tolerado ou não é preferido pelo paciente.

A ablação das extrassístoles ventriculares pode ser considerada (Classe IIb) para tratar ou prevenir extrassístoles ventriculares secundárias a Miocardiopatias ou para as extrassístoles fasciculares que induzam a Fibrilação Ventricular reprodutível 6 7.

Referências

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