Taquicardias Supraventriculares

As taquicardias supraventriculares são um grupo de distúrbios do ritmo cardíaco, para os quais, no mínimo, uma estrutura localizada acima do feixe de His é necessária para sua manutenção.^1 2

Englobam uma série de alterações diferentes, sendo as mais frequentes a taquicardia por reentrada nodal, a taquicardia por via acessória e o flutter atrial. Incluímos também neste artigo as taquicardias atriais e a taquicardia sinusal inapropriada, arritmias menos frequentes.

As taquicardias supraventriculares caracterizam-se no ECG por serem taquicardias com frequência cardíaca elevada, que costumam ser regulares e, na maioria dos casos, apresentam-se com complexos QRS estreitos.^1 2

Embora menos frequentes, existem taquicardias supraventriculares com QRS largo, como a taquicardia antidrômica por via acessória, ou quando existe um bloqueio de ramo ou ocorre condução aberrante.

Por definição, a fibrilação atrial é uma taquicardia supraventricular, mas preferimos estudá-la de forma individual em outro artigo.

Taquicardia por reentrada nodal ou taquicardia reentrante nodal AV

Artigo relacionado: Taquicardia por reentrada nodal.

A taquicardia por reentrada nodal, também chamada de taquicardia reentrante nodal AV, é a mais frequente das taquicardias paroxísticas supraventriculares em corações sadios.^1 2 3

As mulheres são mais propensas a apresentar taquicardia por reentrada da junção AV, e é mais comum observá-la em idades intermediárias, entre os 40 e 50 anos.²

É originada pela presença de uma dupla via de condução no nó AV, uma rápida e outra lenta, que, diante do surgimento de uma extra-sístole atrial, geram um mecanismo de reentrada que perpetua a taquicardia.^1 3

Taquicardia por reentrada nodal:
Taquicardia regular de complexos QRS estreitos a 188 bpm.

Do ponto de vista eletrofisiológico, distinguem-se três formas de taquicardia intranodal: a forma típica (lenta-rápida) e as formas atípicas (rápida-lenta e lenta-lenta).¹

No eletrocardiograma, a taquicardia intranodal se caracteriza por::

• Taquicardia regular de QRS estreito com FC entre 120 e 250 bpm.
• Forma comum: ausência de ondas P ou imagem de falsa onda r' em V1 e falsas ondas S nas derivações inferiores (ondas P mascaradas pelos complexos QRS).
• Forma incomum: As ondas P retrógradas costumam ser vistas antes do complexo QRS (intervalo RP > intervalo PR).^1 5 No entanto, em alguns casos, o intervalo PR pode ser maior que o intervalo RP.⁴.

Por ser uma taquicardia supraventricular na qual o nó AV participa, é comum sua interrupção com manobras vagais ou com a administração de adenosina intravenosa.

A administração de adenosina intravenosa deve ser realizada por pessoal médico experiente e sob monitorização do paciente.

O tratamento definitivo da taquicardia por reentrada nodal é a ablação por cateter da via lenta.

Mais informação em: Taquicardia por reentrada nodal.

Taquicardia por vía acessória

Artigo relacionado: Síndromes de pré-excitação.

Até um terço dos pacientes diagnosticados com pré-excitação em um eletrocardiograma podem apresentar taquicardias supraventriculares associadas à via acessória.³

Essas taquicardias ocorrem por um mecanismo de macrorreentrada do qual participam os átrios, o sistema de condução, os ventrículos e a via acessória. O estímulo elétrico é conduzido de forma contínua por todas essas estruturas, perpetuando a taquicardia.^1 2

Dependendo de por onde o estímulo desce e sobe, ocorrerão dois padrões eletrocardiográficos muito diferentes:

Taquicardia ortodrômica por vía acessória:

A taquicardia ortodrômica é a taquicardia supraventricular mais frequente em pacientes com uma via acessória manifesta, representando aproximadamente entre 90% e 95% dos episódios.¹

O estímulo desce de forma anterógrada para os ventrículos pelo sistema de condução (nó AV, feixe de His) e retorna aos átrios pela via acessória.¹

Como os ventrículos são estimulados pelo sistema de condução, os complexos QRS são estreitos.

Taquicardia ortodrômica a 250 bpm:
Taquicardia de QRS estreito. Em vermelho, as ondas P após o QRS.

Características do eletrocardiograma da taquicardia ortodrômica:

• Taquicardia de QRS estreito com frequência cardíaca entre 200 e 300 bpm.
• Podem-se observar ondas P não sinusais após o complexo QRS.

Taquicardia antidrômica por vía acessória:

A taquicardia antidrômica representa 5% dos episódios de taquicardia supraventricular em pacientes com uma via acessória manifesta.¹

O estímulo desce de forma anterógrada para os ventrículos pela via acessória e retorna aos átrios pelo sistema de condução.¹

Como a despolarização ventricular é realizada completamente pela via acessória, o QRS é largo.

A taquicardia antidrômica por via acessória é uma taquicardia supraventricular de QRS largo.

Características do eletrocardiograma da taquicardia antidrômica:

• Taquicardia de QRS largo con frequência cardíaca entre 200 e 300 bpm
• Sem um eletrocardiograma prévio em ritmo sinusal com pré-excitação, é difícil diferenciá-la de uma taquicardia ventricular.

Mais informação em: Síndromes de pré-excitação.

Flutter atrial

Artigo relacionado: Flutter atrial.

O flutter atrial é uma arritmia causada por um circuito de macrorreentrada nos átrios (mais frequente no átrio direito), que se autoperpetua de forma circular em seu interior.

Existem dois tipos de flutter atrial: o flutter atrial dependente do istmo cavotricuspídeo, também chamado de flutter típico, que, dependendo da direção do impulso, é classificado como anti-horário e horário; e o flutter atrial atípico ou não dependente do istmo cavotricuspídeo.¹

Flutter atrial típico

O flutter atrial típico é facilmente reconhecível no eletrocardiograma por suas ondas F em "dentes de serra" bem definidas. Observando as derivações inferiores, podemos determinar a direção do estímulo e classificá-lo como anti-horário ou horário.^1 2

O flutter atrial típico anti-horário é a apresentação mais frequente.

Flutter atrial típico anti-horário:
Ritmo regular a 100 bpm com ondas F negativas nas derivações inferiores.

No flutter típico anti-horário, as ondas F em "dentes de serra" costumam ser negativas nas derivações inferiores e positivas em V1, enquanto no flutter horário ou reverso, costumam ser positivas nas derivações inferiores e negativas em V1.¹

Flutter atrial atípico:

O mecanismo de macrorreentrada não afeta o istmo cavotricuspídeo. Pode ser causado por uma grande variedade de circuitos de reentrada, por exemplo, ao redor do anel da valva mitral ou de tecido cicatricial dentro do átrio esquerdo ou direito.¹

Flutter atrial atípico:
Ritmo regular a 100 bpm com ondas F pequenas que se assemelham a ondas P, sem a morfologia de onda em dente de serra.

Eletrocardiograficamente, é mais difícil de classificar, pois a frequência cardíaca é mais variável, com ondas de flutter no ECG que não sugerem circuitos típicos, ou seja, não se observam nitidamente as ondas em "dentes de serra"

Mais informação em: Flutter atrial.

Taquicardia atrial

Artigo relacionado: Taquicardia atrial.

A taquicardia atrial é uma taquicardia supraventricular pouco frequente. Como o nome sugere, origina-se no músculo atrial e não necessita do nó atrioventricular nem dos ventrículos para sua manutenção.^4 6

Existem vários tipos de taquicardia atrial, que se diferenciam principalmente por seu mecanismo eletrofisiológico e sua apresentação clínica. Os mais relevantes são a taquicardia atrial focal, a taquicardia atrial multifocal e a taquicardia por reentrada do nó sinusal.

Taquicardia atrial focal

No ECG, observam-se três ou mais ondas P não sinusais sucessivas, com frequência atrial geralmente entre 100 e 180 bpm. Há um complexo QRS após cada onda P, e o complexo QRS costuma se assemelhar ao do complexo sinusal, a menos que haja condução ventricular anômala.

O ritmo tende a ser regular, embora se possa observar irregularidade, especialmente no início (aquecimento) e no final (desaquecimento) da taquicardia.^1 2

Taquicardia atrial focal:
Taquicardia a 125 bpm com ondas P ectópicas (negativas em D2)

Taquicardia atrial multifocal

A taquicardia atrial multifocal é definida como um ritmo rápido e irregular com pelo menos três morfologias distintas de ondas P no ECG de superfície.²

Costuma estar associada a doenças subjacentes, como doença pulmonar, hipertensão pulmonar, doença coronariana e valvulopatia, bem como hipomagnesemia e tratamento com teofilina.²

Taquicardia atrial multifocal:
Taquicardia irregular a 125 bpm com ondas P ectópicas (negativas em D2).

Pode ser difícil distinguir a taquicardia atrial multifocal da fibrilação atrial em um ECG, sendo indicado um ECG de 12 derivações para confirmar o diagnóstico.⁴

No eletrocardiograma, a frequência atrial é maior que 100 bpm e, ao contrário da fibrilação atrial, existe um período isoelétrico definido entre as ondas P visíveis.

Taquicardia por Reentrada do Nó Sinusal

É um tipo infrequente de taquicardia atrial focal, gerada por um circuito de microrreentrada na região do nó sinoatrial, provocando uma morfologia da onda P idêntica à da taquicardia sinusal, embora não seja taquicardia sinusal.¹

As características que a distinguem da taquicardia sinusal e da taquicardia sinusal inapropriada são os episódios paroxísticos, com início e término súbitos.^1 2

No ECG, a polaridade e a configuração das ondas P são similares às da onda P sinusal.^1 2

Mais informação em: Taquicardia atrial.

Taquicardia sinusal inapropriada

Artigo relacionado: Taquicardia sinusal inapropriada.

A taquicardia sinusal inapropriada é uma taquicardia supraventricular infrequente, produzida por um aumento da frequência cardíaca no nível do nó sinusal em repouso ou com esforços leves.^7 8

Taquicardia sinusal a 136 bpm

As características do eletrocardiograma da taquicardia sinusal inapropriada são as da taquicardia sinusal.

É mais frequente em mulheres jovens e costuma ser muito sintomática. Seu diagnóstico é realizado após descartar outras taquicardias supraventriculares, bem como outras causas de taquicardia sinusal.

É mais comum em mulheres jovens e geralmente é muito sintomática. Seu diagnóstico é feito por exclusão de outras taquicardias supraventriculares, bem como outras causas de taquicardia sinusal.

Mais informação em: Taquicardia sinusal inapropriada.

Resumo das taquicardias supraventriculares

As taquicardias supraventriculares são um grupo de alterações do ritmo cardíaco que provocam quadros de taquicardias rítmicas de QRS estreito, na maioria dos casos.

Por definição, para sua manutenção, é necessário que participe pelo menos uma estrutura acima do feixe de His.

Geralmente, têm um prognóstico benigno, embora costumem ser muito sintomáticas e com recidivas frequentes.

O tratamento com fármacos antiarrítmicos costuma ser eficaz, mas, como a ablação por cateter é um tratamento definitivo e com bons resultados, normalmente acaba sendo o tratamento de eleição.

Esperamos ter ajudado a ampliar seus conhecimentos sobre as taquicardias supraventriculares.