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Torsades de Pointes


Em 1966 François Dessertenne 1 relatou as características desta arritmia e propôs o termo francês torsades de pointes, que significa "torção das pontas".

A torsades de pointes é um tipo de taquicardia ventricular polimórfica associada ao prolongamento do intervalo QTc que é caracterizada no eletrocardiograma (ECG) por uma rotação contínua do eixo do QRS em torno de uma linha de base imaginária 2.

A torsades de pointes frequentemente termina espontaneamente, mas pode degenerar em fibrilação ventricular.

Etiologia da torsades de pointes

A torsades de pointes está associada à presença de intervalo QT longo que na população em geral pode ser causado por as síndromes de QT longo congênitas ou adquiridas (SQTL). A incidência da SQTL adquirida é muito maior do que a incidência da SQTL congênita 3.

A SQTL congênita tem duas variantes genéticas: a síndrome de Romano-Ward e a síndrome de Jervell e Lange-Nielsen.

Há muitos fatores que predispõem ao prolongamento do intervalo QT, como a idade, o sexo feminino, a hipertrofia ventricular esquerda, a cardiopatia isquêmica, a hipertensão, a diabetes mellitus, o hipertiroidismo, a hipercolesterolemia, a hipocalemia, a hipocalcemia e a hipomagnesemia 3.

No entanto, uma das causas mais comuns de um intervalo QTc prolongado é o uso de certos medicamentos 3.

Foram descritos mais de 50 medicamentos que provocam o prolongamento do intervalo QT. Alguns deles são medicamentos comuns, incluindo: anti-histamínicos e descongestionantes, diuréticos, antibióticos, antiarrítmicos, antidepressivos e antipsicóticos, medicamentos para o colesterol e medicamentos para a diabetes.


Quadro clínico da torsades de pointes

Cerca de 50% dos pacientes com torsades de pointes são assintomáticos. Os sintomas mais frequentes relatados são tonturas, palpitações, hipotensão e síncope 4.

A morte cardíaca súbita é o sintoma inicial em até 10% dos pacientes 4.


A torsades de pointes no eletrocardiograma

O diagnóstico de torsades de pointes é baseado nos seus achados característicos no ECG.

É importante realizar um eletrocardiograma de 12 derivações para um diagnóstico correto, pois em algumas derivações isoladas é possível observar a morfologia de TV monomórfica, enquanto em outras observa-se a morfologia típicas da torsades de pointes.

Eletrocardiograma de Torsades de Pointes

Eletrocardiograma de torsades de pointes.

Eletrocardiograma de torsades de pointes:

  • Ciclos de 5 a 20 batimentos de taquicardia de QRS largo com FC em torno de 200-250 bpm, com intervalos R-R irregulares.
  • Complexos QRS que variam em amplitude dando a impressão de que eles "giram" sobre a linha isoelétrica.
  • Normalmente é iniciada por uma extrassístole ventricular.
  • Nos complexos antes ou depois de torsades de pointes é observado um intervalo QT prolongado.

A torsades de pointes induzidas por drogas geralmente começam com um padrão R-R de ciclo curto-longo-curto, com uma extrassístole ventricular (R-R curto) seguida de um QRS normal após uma pausa compensatória (R-R longo) e outra extrassístole ventricular que normalmente cai perto do pico da onda T 5.


Tratamento da torsades de pointes

O primeiro passo no manejo da torsades de pointes é evitar o seu início, evitando os factores de risco modificáveis. Estes incluem a paragem de medicamentos que prolongam o intervalo QT e a correcção da hipocalemia, a hipocalcemia e a hipomagnesemia 4.

O prolongamento acentuado do intervalo QT e as torsades de pointes ocorrem em 3 grupos frequentes: nas SQTL congênitas, nas formas associadas a drogas e nos pacientes com doença do sistema de condução avançado que evoluiu para bloqueio cardíaco 6.

As recidivas frequentes de torsades de pointes são incomuns nas síndromes congênitas. Neste contexto, o uso de catecolaminas deve ser evitado 6.

A torsades de pointes como complicação de um bloqueio cardíaco deve ser tratada com estimulação temporária do marcapasso seguida de estimulação definitiva do marcapasso 6.

Por outro lado, nas formas induzidas por drogas, outras manobras úteis podem ser usadas (magnésio, potássio, estimulação por marcapasso), a estimulação por marcapasso juntamente com betabloqueantes ou lidocaína também podem ser considerada 6.

Nos pacientes instáveis ou com torsades de pointes que não terminam espontaneamente, ou que degeneram em fibrilação ventricular, um choque imediato de alta energia e não sincronizado deve ser realizado com doses de desfibrilação 5 6.


Referências

  • 1. Dessertenne F. La tachycardie ventriculaire à deux foyers opposés variables. Arch Mal Coeur 1966;59:263–272.
  • 2. Napolitano C, Priori SG, Schwartz PJ. Torsade de Pointes. Drugs. 1994; 47(1): 51–65. doi: 10.2165/00003495-199447010-00004
  • 3. Van Noord Ch, Eijgelsheim M, Stricker BHCh. Drug- and non-drug-associated QT interval prolongation. Br J Clin Pharmacol. 2010 Jul; 70(1): 16–23. 10.1111/j.1365-2125.2010.03660.x
  • 4. Cohagan B, Brandis D. Torsade de Pointes. [Updated 2019 Feb 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Available from: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459388/.
  • 5. Drew BJ, Ackerman MJ, Funk M, et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010;121(8):1047–1060. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192704
  • 6. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death—Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Circulation. 2006;114:1088-1132. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.178233

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