Torsades de Pointes

Em 1966 François Dessertenne ¹ relatou as características desta arritmia e propôs o termo francês torsades de pointes, que significa "torção das pontas".

A torsades de pointes é um tipo de taquicardia ventricular polimórfica associada ao prolongamento do intervalo QTc que é caracterizada no eletrocardiograma (ECG) por uma rotação contínua do eixo do QRS em torno de uma linha de base imaginária ².

A torsades de pointes frequentemente termina espontaneamente, mas pode degenerar em fibrilação ventricular.

Etiologia da torsades de pointes

A torsades de pointes está associada à presença de intervalo QT longo que na população em geral pode ser causado por as síndromes de QT longo congênitas ou adquiridas (SQTL). A incidência da SQTL adquirida é muito maior do que a incidência da SQTL congênita ³.

A SQTL congênita tem duas variantes genéticas: a síndrome de Romano-Ward e a síndrome de Jervell e Lange-Nielsen.

Há muitos fatores que predispõem ao prolongamento do intervalo QT, como a idade, o sexo feminino, a hipertrofia ventricular esquerda, a cardiopatia isquêmica, a hipertensão, a diabetes mellitus, o hipertiroidismo, a hipercolesterolemia, a hipocalemia, a hipocalcemia e a hipomagnesemia ³.

No entanto, uma das causas mais comuns de um intervalo QTc prolongado é o uso de certos medicamentos ³.

Foram descritos mais de 50 medicamentos que provocam o prolongamento do intervalo QT. Alguns deles são medicamentos comuns, incluindo: anti-histamínicos e descongestionantes, diuréticos, antibióticos, antiarrítmicos, antidepressivos e antipsicóticos, medicamentos para o colesterol e medicamentos para a diabetes.

Quadro clínico da torsades de pointes

Cerca de 50% dos pacientes com torsades de pointes são assintomáticos. Os sintomas mais frequentes relatados são tonturas, palpitações, hipotensão e síncope ⁴.

A morte cardíaca súbita é o sintoma inicial em até 10% dos pacientes ⁴.

A torsades de pointes no eletrocardiograma

O diagnóstico de torsades de pointes é baseado nos seus achados característicos no ECG.

É importante realizar um eletrocardiograma de 12 derivações para um diagnóstico correto, pois em algumas derivações isoladas é possível observar a morfologia de TV monomórfica, enquanto em outras observa-se a morfologia típicas da torsades de pointes.

Eletrocardiograma de torsades de pointes.

Eletrocardiograma de torsades de pointes:

• Ciclos de 5 a 20 batimentos de taquicardia de QRS largo com FC em torno de 200-250 bpm, com intervalos R-R irregulares.
• Complexos QRS que variam em amplitude dando a impressão de que eles "giram" sobre a linha isoelétrica.
• Normalmente é iniciada por uma extrassístole ventricular.
• Nos complexos antes ou depois de torsades de pointes é observado um intervalo QT prolongado.

A torsades de pointes induzidas por drogas geralmente começam com um padrão R-R de ciclo curto-longo-curto, com uma extrassístole ventricular (R-R curto) seguida de um QRS normal após uma pausa compensatória (R-R longo) e outra extrassístole ventricular que normalmente cai perto do pico da onda T ⁵.

Tratamento da torsades de pointes

O primeiro passo no manejo da torsades de pointes é evitar o seu início, evitando os factores de risco modificáveis. Estes incluem a paragem de medicamentos que prolongam o intervalo QT e a correcção da hipocalemia, a hipocalcemia e a hipomagnesemia ⁴.

O prolongamento acentuado do intervalo QT e as torsades de pointes ocorrem em 3 grupos frequentes: nas SQTL congênitas, nas formas associadas a drogas e nos pacientes com doença do sistema de condução avançado que evoluiu para bloqueio cardíaco ⁶.

As recidivas frequentes de torsades de pointes são incomuns nas síndromes congênitas. Neste contexto, o uso de catecolaminas deve ser evitado ⁶.

A torsades de pointes como complicação de um bloqueio cardíaco deve ser tratada com estimulação temporária do marcapasso seguida de estimulação definitiva do marcapasso ⁶.

Por outro lado, nas formas induzidas por drogas, outras manobras úteis podem ser usadas (magnésio, potássio, estimulação por marcapasso), a estimulação por marcapasso juntamente com betabloqueantes ou lidocaína também podem ser considerada ⁶.

Nos pacientes instáveis ou com torsades de pointes que não terminam espontaneamente, ou que degeneram em fibrilação ventricular, um choque imediato de alta energia e não sincronizado deve ser realizado com doses de desfibrilação ^5 6.